Правильная формулировка диагноза подагра

Пример формулировки диагноза

Подагра, первичная, хроническое течение. Хронический подагрический полиартрит, тофусы в области коленных, локтевых суставов. ФНС II. Конкременты обеих почек. Хронический вторичный пиелонефрит, фаза ремиссии. ХПН 0.

Хронический миелолейкоз, развёрнутая стадия, гепатоспленомегалия. Вторичная подагра. Острый подагрический артрит от 20.05.2014 г. ФНС II.

Лечение

Лечение подагры включает, прежде всего, соблюдение малопуриновой диеты, отказ от потребления пива и крепких алкогольных напитков, прием достаточного количества жидкости (до 2–3 л в день).

Среди продуктов, которых лучше избегать, обращается внимание на чай, кофе, какао и шоколад, которые метаболизируются в метилксантины. Необходимо резко ограничивать, особенно при приступах или развитии тофусной подагры, животные белки, практически следует отказаться от субпродуктов, богатых пуринами (печень, почки и др.), мясных и дрожжевых экстрактов, подливок. Следует помнить, что и некоторые овощи также могут увеличивать пуриновый дисбаланс, такие как горох, бобы, фасоль, шпинат, цветная капуста, чечевица. И, конечно, требуется полный отказ от алкоголя, пива и пивных продуктов.

Все лечебные мероприятия при подагре делят на 3 группы:

1) купирование острого приступа;

2) снижение содержания уратов в организме (собственно противоподагрическая терапия);

3) профилактика острых приступов.

Для купирования острого приступа в настоящее время применяется НПВС, желательно селективные ингибиторы ЦОГ-2: нимесулид 100 мг 2 раза в сутки (нимесил, мовалис). Также применяется диклофенак по 50–100 мг на первый прием (диклофенак можно назначать внутримышечно 75 мг), а затем по 25–50 мг через 1,5–2 ч., суточная доза 200–400 мг.

Кетопрофен назначается в суточной дозе 300 мг в 2–3 приема. При поражении почек дозу кетопрофена уменьшают.

Одновременно с НПВС назначаются препараты, защищающие слизистую оболочку ЖКТ (омепразол), или используются комбинированные препараты (артротек – диклофенак натрия + мизопростол). Но необходимо помнить, что помимо отрицательного влияния на ЖКТ препараты этого ряда могут быть причиной поражений почек.

Колхицин в настоящее время для купирования острого приступа подагры применять не рекомендуется, т.к. этот препарат токсичен и может вызывать миолиз.

При безуспешности применения НПВС при остром приступе подагры возможно назначение кортикостероидов (метипред в/в: в 1-й день 500 мг, во 2-й день 250 мг и на 3-й день 250 мг) с последующей полной отменой и назначением НПВС. При поражении одного или двух суставов используют внутрисуставное введение глюкокортикостероидов, при множественном поражении суставов – системное назначение глюкокортикостероидов. Аллопуринол при наличии острой суставной атаки назначать не рекомендуется(т.к. увеличивается депонирование уратов Nа + ),необходимо купировать полностью суставной синдром. Если же приступ артрита развился на фоне терапии аллопуринолом, то можно снизить дозу и не отменять его полностью.

После прекращения признаков острого артрита назначается аллопуринол по 0,1-0,3 г с последующим титрованием дозы до нормализации уровня мочевой кислоты в крови. Контроль уровня мочевой кислоты осуществляется 1 раз в 2 недели, скорость снижения уровня мочевой кислоты в крови должна быть не более 10 % в течение 1 месяца (принцип: «чем медленнее, тем лучше»). Продолжение приема в подобранной дозе в межприступный период осуществляется постоянно для профилактики хронизации подагры (уровень мочевой кислоты повышается через 3-4 дня после прекращения приёма препарата).

При хроническом подагрическом артрите назначается аллопуринол 0,3–0,4 г в день (принимается однократно), затем суточную дозу подбирают индивидуально под контролем за урикемией. При почечной недостаточности доза аллопуринола должна быть уменьшена.

Показания для приёма аллопуринола

1. Гиперурикемия любого происхождения, в том числе при миелопролиферативных заболеваниях.

2. С целью профилактики вторичной острой подагры при риске развития синдрома лизиса опухоли.

3. При генетически обусловленном дефиците гипоксантин – гуанин фосфорибозилтрансферазы.
4. При мочекаменной болезни – особенно внутрипочечных (мочекислых или оксалатных) конкрементах.

Профилактика

Для профилактики острых приступов подагры, изредка возникающих в начале приёма аллопуринола, рекомендуется начинать терапию с небольшой дозы (чаще 0,1-0,3 г/сут.), медленно снижать уровень мочевой кислоты в крови, а также сочетать приём аллопуринола с низкими дозами НПВС.

Контрольные вопросы

1. Дайте определение гиперурикемии, первичная и вторичная гиперурикемия.

2. Назовите клинические критерии подагры, особенности суставного синдрома при подагре.

3. Опишите варианты поражения почек при подагре.

4. Опишите лечение острого подагрического приступа.

5. Опишите хроническое лечение подагры.

6. Перечислите методы профи

Тестовые задания

Дата добавления: 2016-11-18 ; просмотров: 619 | Нарушение авторских прав

История болезни первичная подагра

Как развивается болезнь

Идиопатическая подагра развивается в результате высокой концентрации кристаллов элементов мочевой кислоты. Скопления происходят в суставах и в околосуставной клетчатке. Ведущая роль в этом процессе отводится пуринам – органическим соединениям, которые можно найти в составе почти всех продуктов.

После того, как пурины распадаются, в организме появляется мочевая кислота. Огромное количество пуринов в организм поступает вместе с алкоголем и жирной пищей. Если человек здоров, мочевая кислота без задержки выводится почками.

Но когда функции почек нарушены, а больной продолжает употреблять пищу богатую пуринами, мочевая кислота вырабатывается в избытке (гиперурикемия) и плохо выводится из организма. Излишки жидкости постепенно превращаются в кристаллы и откладываются на суставах. Так развивается артрит у взрослых и детей.

Как проявляет себя подагра на разных стадиях: симптомы и лечение

Развитие подагры обусловлено нарушением обмена веществ, в результате которого соли мочевой кислоты (иначе – урат натрия) откладываются в виде кристаллов в суставах и мягких тканях.

Это хроническое состояние известно с древнейших времен и некогда называлось «болезнь королей», так как предпосылками его развития были неумеренность в пище и спиртных напитках.

На сегодняшний день подагра встречается достаточно редко – у 3 человек из тысячи.

Чаще всего симптомы подагры встречаются у мужчин: около 95%, наиболее подвержены достигшие 40-летнего возраста. У женщин признаки подагры встречаются редко и могут проявиться после менопаузы.

Подвергнуться подагре могут любые суставы: от пальцев рук до пальцев ног.

Хотя она считается заболеванием суставов, поражение затрагивает ряд тканей и органов и наносит достаточно серьезный вред всему человеческому организму.

Основополагающая причина возникновения подагры –высокий, не снижаемый уровень мочевой кислоты в крови.

В результате ее производные – кристаллы урата натрия – откладываются в органах, мягких тканях, суставах и прочих системах. В итоге сустав начинает разрушаться.

Среди предпосылок к накоплению в организме мочевой кислоты можно назвать две:

• почки не справляются с выводом большого накопления мочевой кислоты;
• мочевая кислота вырабатывается в стандартном количестве, но почки не в состоянии ее вывести.

Основными причинами усиления скопления мочевой кислоты являются:

• наследственность;
• повышенное поступление пуриновых оснований (в частности, неограниченное потребление жирной рыбы, мяса, алкоголя и т. п.);
• снижение количества выводимой мочевой кислоты;
• увеличение катаболизма пуриновых нуклеотидов.

Причины и характерные особенности патологии

Под воздействием внешних или внутренних негативных факторов в хрящах суставов начинают откладываться кристаллы мочевой кислоты (ураты). Это приводит к раздражению тканей, развитию воспаления, снижению функциональной активности сочленений. Ураты — конечные продукты распада пуринов, постоянно присутствующих в организме и поступающих в него вместе с продуктами питания (мясом, рыбой жирных сортов, некоторыми овощными культурами).

При нормальном состоянии здоровья человека пуриновые основания полноценно метаболизируются, а затем выводятся при каждом опорожнении мочевого пузыря. Но при избыточной выработке мочевой кислоты почечные структуры не справляются с ее эвакуацией из организма. Ее концентрация повышается, запускаются процессы кристаллизации. Сформировавшиеся кристаллы — плотные, с острыми гранями. Они легко повреждают даже прочные и эластичные хрящевые ткани. Пока в полости сустава находятся кристаллы мочевой кислоты, интенсивность воспаления и отечности снижаться не может.

Подагра нередко развивается на фоне уже имеющегося заболевания — ожирения, артериальной гипертензии, сахарного диабета, гиперлипидемии (аномально повышенного уровня липидов и или липопротеинов в крови). Спровоцировать патологию могут:

• курсовое использование препаратов отдельных клинико-фармакологических групп (цитостатики, глюкокортикостероиды и другие);
• дегидратация, или обезвоживание организма;
• повышение температуры тела в течение длительного времени;
• травмы суставов и связочно-сухожильного аппарата;
• недавно проведенная хирургическая операция;
• луче- или химиотерапия.

Внезапный приступ подагры может возникнуть при смене препарата для ускоренного выведения мочевой кислоты, даже несмотря на его более высокую клиническую эффективность. Поэтому при отсутствии улучшения самочувствия в течение нескольких дней или при повышении выраженности болевого синдрома назначенное лекарственное средство подлежит отмене.

При изучении причин развития подагры отмечена семейная предрасположенность. Также вероятность возникновения заболевания повышается при гиперурикемии — постоянном высоком уровне в системном кровотоке мочевой кислоты. Наиболее подвержены развитию подагры мужчины после 50 лет с ожирением, злоупотребляющие алкоголем, отдающие предпочтение жареным и жирным продуктам.

Вторичная патология иногда проявляется при тяжелых язвенных поражениях желудочно-кишечного тракта, сопровождающихся кровотечениями. Провоцирующими факторами становятся лейкоз, псориаз, для которых характерно массивное разрушение или перерождение клеток.

ПОДАГРА

— хроническое, прогрессирующее метаболическое заболевание, проявляющееся повышенным содержанием мочевой кислоты в крови и отложением кристаллов уратов в тканях опорно-двигательного аппарата и внутренних органов.

Основные клинические проявления

В клинике подагры наиболее типичным является острый приступ подагрического артрита, который чаще наблюдается у мужчин старше 30 лет.

Провоцирующими моментами могут быть легкая травма, переохлаждение, длительная ходьба, злоупотребление алкоголем, обильной мясной или жирной пищей, эмоциональные перегрузки, простудные заболевания. Приступ начинается внезапно, чаще ночью длится 3—10 дней с последующим полным исчезновением всех симптомов заболевания и восстановлением функции сустава. Поражается чаще плюснефаланговый сустав большого пальца стопы, реже — суставы свода стопы, голеностопный, коленный; очень редко — лучезапястный, локтевой, суставы кисти. Даже в покое отмечаются резчайшие боли, усиливающиеся при малейшем движении и ночью. Отмечается отечность пораженного сустава, выраженная болезненность при пальпации. Кожа над ним напряжена, горячая, блестящая, темно-красного или синевато-багрового цвета. При этом могут наблюдаться повышение температуры тела (до 38—39°), лейкоцитоз, увеличение СОЭ, другие положительные показатели воспалительного процесса. В дальнейшем подобные приступы повторяются с различной периодичностью.

Характерным для подагры считается появление на ушных раковинах, локтях, стопах, пальцах кистей узелков (тофусов), представляющих собой отложения уратов, окруженные соединительной тканью. При подагре часто вовлекаются в процесс почки. Подагрическая нефропатия включает в себя тофусы в паренхиме почек, уратные камни, интерстициальный нефрит, гломерулосклероз, нефросклероз. В лабораторных исследованиях следует отметить повышение уровня мочевой кислоты в сыворотке крови.

В классификации подагры выделяются:

1) клинические формы: а) типичный острый приступ подагрического артрита; б) псевдофлегмонозная форма; в) ревматоидоподобная форма; г) подострая форма; д) полиартрит по типу инфекционно-аллергического; е) периартритическая форма; ж) астеническая форма; з) внесуставная форма;

2) периоды: а) преморбидный (доклинический);

б) интермиттирующий (остро рецидивирующий);

3) варианты течения: а) легкое, б) среднетяжелое; в) тяжелое;

4) фаза: а) обострения (активная); б) ремиссии (неактивная).

Критериями для постановки диагноза подагры служат:

1) гиперурикемия (содержание мочевой кислоты в сыворотке крови свыше 0,254—0,325 ммоль/л);

2) наличие острого приступа артрита I плюсне-фалангового сустава;

3) периодические обострения моноартрита с гиперемией кожи над суставом;

4) наличие тофусев (отложение уратов в тканях в виде плотных узелков) в области межфаланговых суставов большого пальца стопы, пальцев кистей, в коже ушных раковин, в склере, радужной оболочке глаза;

5) характерные рентгенологические изменени-я (округлой формы дефекты эпифизов костей, кистевидные дефекты, разрушающие кортикальный слой кости);

6) наличие внесуставных поражений (мочекаменная болезнь, подагрическая нефропатия, тендовагиниты, миозиты);

7) обнаружение микрокристаллов уратов при микроскопическом исследовании содержимого тофуса и синовиальной жидкости.

Примеры формулировки диагноза

1. Подагра, подострая форма, II период, среднетяжелое течение, фаза обострения.

2. Подагра, псевдофлегмонная форма, II период, тяжелое течение, фаза обострения.

Основные диагностические критерии ревматических заболеваний приведены в табл. 10

Основные диагностические критерии ревматических заболеваний

Окончание табл. 10

Список рекомендуемой литературы: 1. Астапенко М. Г. Особенности клиники и диагностики подагры а современных условиях// Тер. архив. 1980. 53, №7. С. 93—95. 2. Астапенко М. Г., Баято-ва К. В. О клинике и классификации первичного ДОА // Тер. архив. 1988. 60, № 4. С. 120—123. 3. Воробьев И. А., Любомудров В. Е. Узелковый периартериит. М.: Медицина, 1973. 200 с. 4. Горленко А. П. Подагра. К.: Здоров’я, 1982. 71 с. 5. Гуйда П. П. К диагностике системной склеродермии // Клин, медицина. 1983. № 6. С. 82—85. 6. Дифференциальная диагностика ревматиче-,ских заболеваний / П. П. Гуйда. X., 1989. 36 с. 7. Гусева Н. Г. Системная склеродермия. М.: Медицина, 1975. 264 с. 8. Дормидон-тов Г. Н., Коршунов Н. И., Фризен Б. Н. Ревматоидный артрит. М.: Медицина, 1981. 176 с. 9. Исаева Л. А., Лыскина Г. А. Узелковый периартериит у детей. М.: Медицина, 1984. 208 с. 10. Насонова В. А. Системная красная волчанка. М.: Медицина, 1972. 245 с. 11. Насонова В. А., Астапенко М. Г. Клиническая ревматология. М.: Медицина, 1989. 592 с. 12. Насонова В. А., Бронзов И. А. Ревматизм. М.: Медицина, 1978. 192 с. 13. Нестеров А.-И. Ревматизм. М.: Медицина, 1973. 391 с. 14. Пяй Л. Т. Основы клинической ревматологии. Таллинн, 1987. 288 с. 15. Диагностические критерии ревматизма/ Сост.: Насонова В. А, Беневоленская Л. И., Бржезовский М. М„ Андреев Н. А. Таллинн, 1979. 36с. 16. Ревматоидный артрит /Под ред. В. Д.. Насоновой, 3. Лайне. М.: Медицина, 1983. 240 с. 17. Соловьева А. П. Дерматомиозит. М.: Медицина, 1980. 184 с. 18. Справочник по ревматологии / Под. ред. В. А. Насоновой. Л.: Медицина, 1983. 240 с.

Методы диагностики подагры

Чтобы установить диагноз подагра, диагностика проводится комплексная. Лечащий врач назначает обследование пациента. После того, как будет проведена полная диагностика, лечение тоже назначит врач.

Методы обследования

Врачи выявляют данный недуг без особого труда по результатам трех основных обследований: физикального, лабораторного, инструментального.

Физикальное заключается в визуальном осмотре пациента, выявлении жалоб, наследственной предрасположенности к недугу. Важно провести дифференциацию подагры на наличие (исключение) факторов, способных привести к развитию болезни. Например, сопутствующее развитие артрита или онкологических процессов.

Лабораторное заключается в сдаче пациентом анализов:

• мочи на % содержания солей в мочевине по Зимницкому (проводится анализ суточной дозы мочи);
• биохимия на уровень мочевой кислоты в крови, при подагре коэффициенты превышены;
• СКФ мочи для определения функциональности почек;
• пробу из жидкости сустава на возможное наличие в ней мочевой кислоты.

Инструментальное проводится дополнительно при не установке диагноза после проведения 2 первых методов. Пациентам назначается рентген скелета на наличие тофусов в суставно-хрящевой оболочке.

Критерии диагностики

Чтобы формулировка диагноза была оправдана, врачи опираются на определенные симптомы (признаки) заболевания. Согласно Римской диагностике диагноз ставится при наличии:

• тофусов в крови, мочевой кислоты (уровень мочевины повышен);
• приступов, особенно активных при остром артрите.

По методу Американской Ассоциации ревматологов в учет берется 6 признаков подагры из 12 возможных. Окончательный диагноз ставится при:

• моноартрите;
• тофусах в крови;
• одностороннем поражении свода стопы или большого пальца;
• отрицательной реакции на флору при изучении посева в жидкости внутри сустава;
• отечности, покраснении пораженного сустава;
• асимметрии суставов на основании проведенного рентгена скелета;
• обнаружении кисты субкортикоральной в результате изучения рентгенологического снимка.

Для постановки окончательного и правильного диагноза клинических проявлений болезни недостаточно. Без подтверждения того, присутствуют или нет кристаллы моноурата натрия в мочевине, диагноз точным считать нельзя. Выявляются кристаллы моноурата или содержимое тофуса в жидкости синовиальной только при обострении. Определенный диагноз не ставится, пока кристаллы в жидкости, взятые из воспаленного сустава, не будут найдены, независимо от способа их поиска. Итак, при подагре:

• обнаружены тофусы;
• мочевая кислота превышает отметку в 0,42 ммоль/л;
• найдены кристаллы уратов натрия в синовиальной оболочке;
• проявляются приступы артрита клинически в период ремиссии и длятся не более 2 недель.

Для постановки диагноза достаточно 2 любых критериев.

Лабораторные исследования

Изучается уровень сыворотки в мочевой кислоте при превышенных показателях. Возможно развитие гиперурикемии, провоцирующей в свою очередь развитие подагры. Однако это только предположение. Гиперурикемия просто отсутствует у некоторых пациентов. Измерять сывороточный уровень кислоты при обострении болезни неправильно.

Повышение уровня возможно при наличии сопутствующей патологии, например, в почках, когда и там превышена экскреция мочевой кислоты.

Выявить иную сопутствующую подагре патологию позволяет проведение биохимии, исследования сыворотки крови, чтобы определить наличие в ней уровня липидов, креатина, ферментов, процент мочевины.

Изменения в суставах

При подагре видоизменяется синовиальная структура суставов. Для ее изучения у больного берется пункция. Метод заключается во взятии жидкости из полости сустава, далее жидкость изучается под микроскопом на установление:

• плотности;
• прозрачности;
• цвета;
• вязкости;
• наличия сгустков.

Жидкость при этом мутная, желтовато-зеленая, вязкость понижена, вытекает из иглы струйкой. Содержимое выпота заполнено эритроцитами, нейтрофилами, разрушенными клетками, лейкоцитами, фагоцитами, при наличии которых в суставной сумке активизирован воспалительный процесс. Определить степень воспаления в суставах возможно после проведения синовиоцитограммы. При воспалении содержание нейтрофилов в жидкости достигает 93%, лимфоциты же почти отсутствуют (не более 8%). При переходе подагры в хроническую форму показатели цитограммы находятся в пределах нормы.

Биологический метод информативен и эффективен при диагностировании подагры, но только лишь в хронической ее фазе и на позднем сроке. При этом показатели биологической среды организма находятся в пределах нормы.

Дополнительно проводится рентгеноскопия пораженного сустава, позволяющая выявить степень разрушения костей, состояние тофусов. Подвергается обследованию большой палец ноги на возможное поражение в нем хряща костной ткани. При рентгеноскопии пальцев рук врач увидит наличие тофусов. Для их обследования при необходимости проводится МРТ, КТ. Дефекты возможны во всех слоях кости, диаметр опирающегося на него сустава достигает 5 мм.

Необходимость диагностики

Дифференцированная диагностика подагры необходима для подтверждения или опровержения наличия иных сопутствующих заболеваний, способных спровоцировать ее развитие. Это важно для правильного назначения лечения врачом в целях эффективности. Высок риск развития подагры при:

• септическом артрите, идентифицируются кристаллы моноурата натрия в синовиальной жидкости. При подозрении на сепсис больной помещается в гнойную хирургию;
• ревматоидном, псориатическом или реактивном артрите;
• пирофосфатной артропатии;
• остеоартрозе, нередко развивающимся совместно с подагрой.

Диагностика подагры — это проведение комплексного обследования, изучение и сопоставление ряда различных анализов. На основании всех результатов и лечится болезнь.