ayudar.ru

Что такое декомпрессия сустава

Артроскопическая декомпрессия плечевого сустава

Предлагаем ознакомится со статьей на тему: “Артроскопическая декомпрессия плечевого сустава” от профессионалов для людей. Предлагаем полное описание проблематики и методологии.

Артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава

До внедрения в практику артроскопического метода субакромиальная декомпрессия требовала больших открытых операций. Сейчас артроскопия – наиболее распространённый метод в хирургии плечевого сустава.

Субакромиальным пространством принято называть анатомическую область, расположенную в плечевом суставе между:

  • верхним краем головки плечевой кости;
  • акромиальным отростком лопатки;
  • нижним краем ключично-акромиального сочленения.

В этой области располагается субакромиальная сумка и сухожилие надостной мышцы, являющейся составляющей частью ротаторной манжеты плеча.

В ряде случаев, при особом анатомическом строении акромиального отростка, а также полученной травме, отведение плеча сопровождается ущемлением мягких тканей субакромиального пространства и сухожилия надостной мыщцы между большим бугорком плечевой кости и акромиальным отростком лопатки. Помимо этого, сужение субакромиального пространства может наблюдаться при ключично-акромиальном артрозе, образовании экзостозов (доброкачественных костных выростов) этого сустава и при фиброзных изменениях субакромиальной бурсы.

Данное заболевание принято называть «синдром соударения» или же «импинджмент синдром», код по МКБ-10 М75.1 “синдром сдавления ротатора плеча”

Одним из основных клинических симптомов импинджмент синдрома является возникновение болевых ощущений при отведении руки в плечевом суставе на 60-120 градусов. При обследовании наблюдаются характерные изменения данных МРТ, рентгеновских снимков, а также при проведении КТ исследований.

Субакромиальная декомпрессия: эффективный метод артроскопического лечения

В процессе артроскопического малоинвазивного хирургического вмешательства хирург очищает субакромиальное пространство от рубцовых тканей, устраняет склерозированные области акромиального конца ключицы и акромиального отростка лопатки, проводит резекцию экзостозов. Главной целью операции является расширение субакромиального пространства. Основные задачи операции:

  • удаление компрессии сухожилия надостной мышцы;
  • ликвидация причин, ввиду которых возник импинджмент синдром.

Итогом оперативного вмешательства становится восстановление ширины субакромиального пространства, и в результате у пациента появляется возможность безболезненно отводить руку при полноценных физических нагрузках после периода реабилитации.

Помимо этого, субакромиальная декомпрессия представляет собой один из этапов проведения операции по восстановлению поврежденной ротаторной манжеты плеча.

Артроскопическая хирургия плечевого сустава

Показания для артроскопической хирургии плечевого сустава:

  • Субакромиальный импинджмент синдром (или синдром сдавления ротатора плеча);
  • Повреждение или разрыв вращательной манжеты;
  • Артроз акромиально-ключичного сочленения;
  • Тендинит и повреждение сухожилия бицепса;
  • Хроническая нестабильность плечевого сустава (повреждения Банкарта и другие), привычный вывих плеча.
  • Свободные хондромные тела;
  • Санационная артроскопия при артрите и артрозе плечевого сустава.

АРТРОСКОПИЯ ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА — это самый лучший способ оценить состояние сустава. При открытом методе видны только структуры, находящиеся в зоне разреза, артроскопия же дает намного больше возможностей. Хирург может точно определить причину болей и проблем, обнаружить травму хряща, свободные тела, диагностировать воспаление или повреждение сухожилий, связок, выработать правильную тактику лечения.

Но данная операция дает возможность не только правильно диагностировать проблему в суставе, но и восстановить все поврежденные структуры. Причем артроскопия является одним из самых безопасных и эффективных методов лечения, который практически не имеет осложнений.

При «импиджмент-синдроме» плечевого сустава при отсутствии эффекта от консервативного лечения больному показана операция — артроскопическая субакромиальная декомпрессия.

Операция выполняется под проводниковым обезболиванием через два, иногда три прокола кожи в области плечевого сустава. На следующий день после операции начинается ЛФК, направленная на разработку движений, укрепление мышц.

При хронической нестабильности плечевого сустава (привычный вывих) пациенту показано оперативное лечение. Необходимость артроскопической или открытой (через разрез) операции Вам объяснит лечащий врач после осмотра, изучения данных рентгенографии, МРТ. У некоторых пациентов при подозрении на перелом края суставной поверхности лопатки, перелом головки плечевой кости может потребоваться компьютерная томография сустава.

При нестабильности золотым стандартом хирургического лечения является артроскопическая операция Банкарта, во время которой к суставному отростку фиксируется оторванная во время первичного вывиха суставная губа лопатки, или же при разрушенной хрящевой губе создается «валик» из суставной капсулы . Фиксация тканей к лопатке осуществляется при помощи специальных якорей (анкеров), которые представляют собой приспособление, на одном конце которого находится металлический (титановый) или рассасывающийся фиксатор, внедряемый в край лопатки, а на другом конце особо прочные нити, которыми и осуществляется прошивание и фиксация тканей. На одну операцию может потребоваться от 2 до 4 фиксаторов.
После операции осуществляется иммобилизация в положении отведения в течение 6 недель, после чего начинают упражнения медицинской реабилитации.

Адгезивный капсулит («замороженное плечо») — заболевание капсулы плечевого сустава, которое характеризуется постепенным нарастанием ограничения движений в плечевом суставе вплоть до их полного отсутствия . Лечение заболевания долгое, комплексное. Оперативный этап включает в себя артроскопию плечевого сустава, рассечение рубцовых тканей, тяжей, нанесение насечек на капсулу сустава для увеличения амплитуды движений. В послеоперационном периоде начинают раннюю реабилитацию, включающую в себя лечебную физическую культуру, физиолечение. Иммобилизация не проводится.

Повреждения сухожилий вращательной манжеты плеча. Необходимость хирургического вмешательства, объем операции или же составляющие консервативного лечения Вам объяснит лечащий врач после осмотра, изучения данных обследования. При артроскопическом или открытом восстановлении целостности вращательной манжеты шов сухожилий и фиксация их к плечевой кости осуществляется шовными якорями (анкерами), такими же, как применяют при стабилизации плечевого сустава.

После проведенных операций и периода иммобилизации, если это необходимо, пациент проходит курс восстановительного лечения, разработку движений в плечевом суставе под наблюдением лечащего врача.

Читать еще:  Озонокислородные инъекции в сустав где делают

Все эти мероприятия позволяют пациенту избавиться от боли и восстановить функцию плечевого сустава.

Противопоказанием для амбулаторной эндоскопической травматологии являются социальные факторы (условия жизни, уход родственников в послеоперационном периоде.), сопутствующие заболевания.

Во время приема пациентов, травматологом-ортопедом, проводится предоперационная подготовка. Больному разъясняется цель и ход оперативного вмешательства, возможные осложнения, типы обезболивания. Пациенту вручается памятное наставление с указанием номеров телефонов медицинского центра и лечащего доктора.

Чтобы получить более подробную информацию и задать интересующие Вас вопросы,
Вы можете обратиться к травматологу-ортопеду Шилкину Михаилу Алексеевичу.
Тел. +79028448552 (звонить с 16.00 до 19.00), адрес электронной почты: [email protected]
Запись на консультацию к специалисту осуществляется по тел. (4872) 701-391

Задать вопрос специалисту

Отзывы и благодарности специалистам отделения Вы можете оставить на нашем форуме.

Субакромиальный синдром плечевого сустава

Субакромиальный импиджмент-синдром (или субакромиальный синдром плечевого сустава) представляет собой широко распространенное заболевание. Чаще всего данной патологией, вызывающей сильную боль и нарушающей подвижность плеча, страдают люди 40-60 лет.

Боль при импиджмент-синдроме отмечается с наружной стороны пораженного плеча. Ночью боли усиливаются, что приводит к серьезным нарушениям сна и ухудшению общего самочувствия. При запущенном заболевании поднять руку или отвести конечность в сторону практически невозможно.

Причины субакромиального импиджмент-синдрома

Основная причина развития болевого синдрома при этой патологии — сдавливание структур, обеспечивающих вращение плеча, а также поражение тканей, которые прилегают к субакромиальной сумке.

Как известно специалистам, патология развивается вследствие дисбаланса различных мышц плеча (стабилизаторов и депрессоров). В результате при движении в плечевом суставе происходят постоянные травмы сухожилий и мышц ротаторной манжеты. Мышечный дисбаланс может быть обусловлен:

  • костными разрастаниями в области ключичного сочленения;
  • аномалиями лопаточного отростка;
  • нейродистрофией сухожилий (например, при спондилезе или шейном остеохондрозе);
  • травмой сухожилий;
  • воспалением окружающих мягких тканей;
  • кровоизлиянием;
  • некоторыми заболеваниями (остеопороз, стенокардия, сахарный диабет, туберкулез);
  • хирургическими операциями (к примеру, мастэктомией).

По статистике, субакромиальный синдром плечевого сустава чаще развивается у молодых активных людей, особенно у спортсменов (теннисисты, волейболисты, пловцы) и у работников тех профессий, что предполагают частое держание рук поднятыми. Иногда заболевание возникает после незначительной травмы или даже без видимой причины.

Симптомы и стадии субакромиального синдрома

Болезнь отличается скрытым течением на ранних этапах, поэтому пациенты не спешат на прием к ортопеду. Однако с течением времени в области пораженного плеча возникает тупая боль, которая становится сильнее при работе рукой и подъемах конечности. Болевой синдром мешает человеку спать по ночам, он чувствует себя уставшим, разбитым. Патология прогрессирует, боль усиливается, плечевой сустав постепенно утрачивает нормальную подвижность. При опускании руки ощущаются щелчки в области плеча, больной жалуется на мышечную слабость.

Подвижность в плече уменьшается, руку становится трудно заводить за спину. При движениях рукой боль резко усиливается. Кроме указанных признаков, патология приводит к местному повышению чувствительности и опуханию плеча. Если не провести правильное и своевременное лечение субакромиального синдрома плечевого сустава, может развиться плечелопаточный периартрит.

Различаются следующие три стадии субакромиального синдрома:

  • I стадия — возникают кровоизлияния в сухожилиях и отечность;
  • II стадия — отмечается фиброз сухожилий, а также их частичные разрывы;
  • III стадия — происходит полный разрыв сухожилий, поражаются костные ткани сустава.

Диагностика субакромиального синдрома плеча

Поскольку развитие интересующей нас патологии часто обусловлено нагрузками при занятиях определенной деятельностью, врач должен выяснить обстоятельства, способствующие возникновению субакромиального импиджмент-синдрома. Для этого производится опрос больного и сбор анамнеза. Затем проводится осмотр, в процессе которого больной выполняет задания специалиста, направленные на установление характера и степени поражения.

Важную информацию о тех или иных патологических процессах в области плеча можно получить при помощи следующих методов диагностики:

  • ультразвуковое исследование;
  • рентгенография;
  • магнитно-резонансная томография (если есть подозрение на разрыв вращательной манжеты).

Для исключения тендинита или бурсита в суставную сумку вводят обезболивающий препарат (при субакромиальном синдроме боль после этого не стихает).

Лечение субакромиального синдрома

Главной целью лечебных мероприятий становится устранение болей и обеспечение нормального функционирования плечевого сустава. Обычно лечение начинают с медикаментозной терапии нестероидными противовоспалительными средствами, физиотерапии и массажа. При сильных болях могут быть назначены глюкокортикоиды.

Для восстановления подвижности при субакромиальном синдроме плечевого сустава больному следует регулярно выполнять комплекс упражнений лечебной гимнастики, предложенный лечащим врачом. Постепенно болезненность сустава уменьшается, и нагрузка на плечо может быть увеличена за счет силовых упражнений, развивающих мышцы и укрепляющих сухожилия.

Обычно консервативная терапия указанными методами проводится на протяжении полугода. В том случае, когда длительное консервативное лечение не дает необходимого положительного эффекта, показана хирургическая операция, суть которой состоит в удалении костных разрастаний и увеличении расстояния между ротаторной манжетой и отростком лопатки.

Более подробную информацию относительно методов хирургического лечения субакромиального синдрома плечевого сустава в Израиле Вы сможете получить у консультантов центра «Рамат-Авив».

Аппарат для декомпрессии тазобедренного сустава

Изобретение относится к медицине, а именно к травматологии и ортопедии детей. Изобретение обеспечивает возможность обеспечения выведения изолированного патологического очага из-под прямой нагрузки для формирования сферической головки бедренной кости с приданием конечности функционально выгодного положения. Аппарат содержит резьбовые стержни для бедренной кости, окончатые пластины, тазовый пояс из медицинского пластика с застежкой, адаптационные узлы, штанги, гайки с пружинами и резьбовые стержни для бедренной кости. Адаптационные узлы крепятся к пазовому поясу штангой с контргайкой. Окончатые пластины связаны с адаптационными узлами штангами. Резьбовые стержни для бедренной кости фиксируются в чашеобразных шаровых шарнирах, фиксированных к окончатым пластинам. 2 ил.

Читать еще:  Восстановление связок коленного сустава после надрыва

Изобретение относится к медицине, травматологии и ортопедии детей, а именно лечению болезни Пертеса.

Изобретение служит улучшению результатов лечения асептического некроза головки бедренной кости – болезни Пертеса, путем создания эффективной декомпрессии тазобедренного сустава в функционально-выгодном положении.

Наиболее близким аналогом является устройство, используемое в способе декомпрессии тазобедренного сустава в системе демпферной динамической разгрузки, когда разгрузка сустава осуществляется в гипсовой повязке посредством двух стержней. Устройство взято нами за прототип. (Материалы симпозиума детских травматических ортопедов России “Патология крупных суставов и другие актуальные вопросы детской травматологии и ортопедии”. – С.Пб., 1998, с.149-151.). Однако у этого способа есть недостатки: необходимость строгой ориентации проводимых стержней, разгрузка сустава осуществляется по оси шейки бедра, невозможность эффективной центрации, а также отсутствие возможности изменения положения бедренной кости в тазобедренном суставе не позволяют вывести изолированно патологический очаг из-под нагрузки для формирования сферичной головки бедренной кости. Гипсовая повязка, на которой фиксируются стержни, недолговечна и приходит в негодность в течение 2-3 мес.

Технический результат: возможность обеспечения выведения изолированного патологического очага из-под прямой нагрузки для формирования сферичной головки бедренной кости с приданием конечности функционально выгодного положения.

Технический результат обеспечивается тем, что используют аппарат, содержащий стержни для бедренной кости и окончатые пластины, при этом аппарат снабжен тазовым поясом из медицинского пластика с застежкой, адаптационными узлами, штангами и гайками с пружинами, и резьбовыми стержнями для бедренной кости, адаптационные узлы крепятся к тазовому поясу штангой с контрагайкой, окончатые пластины связаны с адаптационными узлами штангами, резьбовые стержни фиксируются в чашеобразных шаровых шарнирах, фиксированных к окончатым пластинам.

Изобретение иллюстрируется чертежами: фиг.1 – изображение аппарата в общем виде, фиг.2 – стержень с пружиной и гайкой и чашеобразным шаровым шарниром. Аппарат для декомпрессии тазобедренных суставов (фиг.1) состоит из тазового пояса (1), выполненного из медицинского пластика-кополимера по слепку туловища больного. Он укрепляется на тазово-поясничной области пациента контактной застежкой (9). К тазовому поясу (1) фиксированы адаптационые узлы (2). В нем одна репонирующая втулка смещена нами относительно другой (нижняя смещена латерально относительно верхней и фиксирована Т-образно). Адаптационные узлы (2) крепятся к тазовому поясу (1) штангой (3) с контргайкой (4). Штанга (3) фиксирована в металлической пластине (5), прикрепленной к тазовому поясу (1) посредством винтов (6). Резьбовые стержни (фиг.2) (10) фиксируются в чашеобразных шаровых шарнирах (7). Шарниры (7) фиксируются к окончатым пластинам (8).

В адаптационных узлах возможны перемещения во фронтальной и сагиттальной плоскостях, а также ротационные движения в пределах 30°. Вращение штанг (3), связывающих адаптационные узлы (2) с окончатыми пластинами (8) и пластинами тазового пояса (5), позволяет совершать ротационные движения и выводить участок импрессии из-под нагрузки.

Наложение аппарата осуществляют следующим образом:

По предлагаемому способу декомпрессия сустава осуществляется за два стержня с последующей их фиксацией в окончатой пластине аппарата, находящейся на адаптационном узле. Операция проводится в положении больного лежа на спине, под наркозом. В подвертельной области бедра выполняются насечки кожи, далее погружается в мягкие ткани троакар со стилетом до кости. После удаления стилета через втулку троакара в кости рассверливается отверстие с последующим введением стержня 6 мм (10). Аналогично проводится еще один стержень (10). Таким же образом на другом бедре выполняется проведение двух стержней (10). Далее тазовый пояс (1) накладывают на больного, а окончатые пластины (8) одевают на стержни (10) и фиксируют посредством шаровых чашеобразных шарниров (7). Перемещением гайки Мб (11) вдоль резьбы стержня (10) происходит сжатие пружины (12). Последующее упругое расширение пружины (12) вызывает латеральное смещение стержня (10), фиксированного в бедренной кости, и осуществляет эластическое демпферное растяжение в суставе. С помощью адаптационных узлов (2) конечностям придается необходимое положение (сгибания-разгибания, ротации, отведения). Таким образом, аппарат допускает возможность эффективного центрирования головки бедренной кости с выведением патологического очага из-под нагрузки с условием сохранения общей декомпрессии. Коррекцию положения бедренного сегмента проводят без снятия тазового пояса (1), посредством ослабления фиксаторов адаптационного узла (2). Это обеспечивает возможность создания благоприятных условий для формирования сферичной формы головки бедренной кости. Аппарат допускает возможность тщательной гигиенической обработки промежности, поскольку окончатые пластины (8) находятся по наружной поверхности бедра и занимают незначительную площадь. Тазовый компонент аппарата (выполняется по слепку фигуры ребенка) из медицинского пластика на контактной застежке (9) позволяет проводить гигиенические мероприятия без демонтажа аппарата.

В качестве примера приводим историю болезни больного М. 4 лет. Выполнены рентгенограммы, диагностирована двусторонняя болезнь Пертеса 2 стадии, со снижением высоты головок бедренных костей и потерей их сферичности. Пациенту был выполнен слепок поясничной области и спины. По нему был изготовлен аппарат для декомпрессии тазобедренных суставов. Лечение в аппарате проводилось в течение 4 мес. Затем, когда отмечены признаки восстановления формы головок бедренных костей, аппарат демонтирован. Больному рекомендован щадящий режим в течение полугода с дозированной нагрузкой на нижние конечности. На контрольном осмотре через 9 мес. суставы конгруэнтны, объем движений в них полный.

Такими образом, предложенный нами аппарат для декомпрессии тазобедренного сустава позволил более эффективно проводить разгрузку патологической зоны, создавая оптимальные условия для восстановления головки бедренной кости.

Читать еще:  Лечение сустава среднего пальца

Аппарат для декомпрессии тазобедренного сустава, содержащий резьбовые стержни для бедренной кости и окончатые пластины, отличающийся тем, что он снабжен тазовым поясом из медицинского пластика с застежкой, адаптационными узлами, штангами и гайками с пружинами и резьбовыми стержнями для бедренной кости, адаптационные узлы крепятся к тазовому поясу штангой с контрагайкой, окончатые пластины связаны с адаптационными узлами штангами, резьбовые стержни фиксируются в чашеобразных шаровых шарнирах, фиксированных к окончатым пластинам.

Хирургическое лечение импинджмент-синдрома плечевого сустава

Субакромиальный импинджмент ротаторной манжеты как источник болей в плечевом суставе впервые описан более 60 лет назад. В 1972 г. была теоретически обоснована и описана методика открытой акромиопластики при импинджмент-синдроме плечевого сустава II стадии. Артроскопическую технику при операциях в субакромиальном пространстве начали использовать в 1986 г. Анализ результатов артроскопического лечения данной патологии показал положительный исход операции в 84% случаев.

Первая артроскопическая субакромиальная декомпрессия плечевого сустава в России была выполнена в ЦИТО в феврале 1991 г. по методике Н. Ellman.

Показанием к операции является ИСПС II-III стадий когда:

• боли, возникающие в плечевом суставе после физической нагрузки или работы, не поддаются консервативному лечению;
• отмечаются постоянные боли в суставе, ограничивающие функциональные возможности конечности.

Операцию производят под наркозом. Больной находится в положении на здоровом боку с вытяжением за оперируемую верхнюю конечность грузом 5 кг, при этом рука отведена на 30° и согнута в плечевом суставе на 15°.

После подготовки операционного поля на кожу плечевой области наносят внешние ориентиры, обозначают контуры акромиального отростка, клювовидного отростка, клювовидно-акромиальной связки и головки плечевой кости.

Так же маркируют стандартные доступы:
— задний доступ расположен на 1 см ниже и на 1,5 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки;
— передний доступ расположен между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости, при этом ориентирами служат сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожилие подлопаточной мышцы
в так называемом безопасном для оперативного вмешательства пространстве;
— третий доступ — латеральный, он расположен на 2-3 см кнаружи от переднего угла акромиального отростка лопатки.

Артроскопическую субакромиальную декомпрессию начинают с осмотра плечевого сустава. Для этого через задний доступ в направлении на верхушку клювовидного отростка лопатки с помощью шприца и толстой, длинной инъекционной иглы в полость плечевого сустава вводятся 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида для его наполнения и расширения. После удаления иглы в сустав вводят 30° артроскоп и проводят осмотр полости сустава.

Оптический срез артроскопа находится на уровне переднего края суставного отростка лопатки, при вращении артроскопа по часовой стрелке осматривают сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча от биципитальной ямки до прикрепления к верхнему полюсу суставного отростка лопатки. Выше сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча видно сухожилие надостной мышцы, веерообразно прикрепляющееся к большому бугорку плечевой кости.

Далее артроскоп подтягивают кзади и по суставной щели сдвигают вниз. Обзору становятся доступны суставная ямка, суставная губа, головка плечевой кости.

По мере продвижения артроскопа дальше вниз становится видимым сухожилие подостной мышцы с местом прикрепления к большому бугорку плечевой кости.

Артроскоп продвигают вперед и осматривают передний отдел плечевого сустава с сухожилием подлопаточной мышцы. Обычно оно проходит почти перпендикулярно к передней поверхности суставного отростка лопатки, причем его верхний край хорошо виден как сформированное сухожилие. Выше этого сухожилия в косом направлении расположена верхняя плечелопаточная связка. Ниже этой связки и кзади от сухожилия подлопаточной мышцы видна средняя плечелопаточная связка. Нижняя плечелопаточная связка обычно проходит косо книзу, отдавая ветви к средней и передней частям суставной губы.

После осмотра переднего отдела сустава артроскоп, остающийся в полости сустава, немного подтягивают кзади, осматривают задний край суставного отростка лопатки, заднюю часть суставной губы и капсулы сустава, суставную поверхность головки плечевой кости.

Из патологических изменений, наблюдающихся при заболевании ротаторной манжеты плеча, следует выделить дегенеративные изменения или повреждения сухожилия надостной мышцы. При неглубоких разрывах патологически измененную сухожильную ткань удаляют с помощью артроскопической вращающейся синовиальной фрезы, которая позволяет сделать это быстро и нетравматично.

После ревизии и санации полости плечевого сустава артроскоп переводят в субакромиальное пространство, для чего инъекционными иглами предварительно маркируют границы клювовидно-акромиальной связки, что оказывает существенную помощь при идентификации анатомических образований в этой области.

Артроскоп удаляют из пенала, туда вводят тупой троакар, после чего пенал удаляют из плечевого сустава и, ориентируясь на контуры акромиального отростка лопатки, вводят в субакромиальное пространство. При этом необходимо попасть в сумку, так как при попадании в субакромиальное пространство значительно уменьшается обзор. Бурса является передней структурой, поэтому, направляя пенал артроскопа кпереди и слегка медиально в направлении ключично-акромиального сустава, обычно ощущают небольшой провал при вхождении в нее.

После удаления троакара и введения артроскопа осуществляют ревизию субакромиального пространства. Из латерального доступа вводят артрошейвер и синовиальной фрезой производят бурсэктомию, при этом инъекционные иглы помогают ориентироваться при осмотре передненижней поверхности акромиального отростка лопатки и клювовидно-акромиальной связки.

Через латеральный доступ вводят электрорезектор и выполняют резекцию связки у места ее прикрепления к акромиальному отростку лопатки.

Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector