ayudar.ru

Голеностопный сустав эндопротезирование в россии

Эндопротезирование голеностопного сустава

Поражение голеностопного сустава приводит к:

  • боли при движениях и ходьбе,
  • хромоте,
  • деформации стопы.

В тех ситуациях, при которых методы консервативного лечения не дают эффекта и нарушения функции сустава становятся необратимыми применяется эндопротезирование.

Наиболее часто причиной нарушения функции голеностопного сустава являются последствия переломов костей, особенно лодыжек. Даже в случае успешной консолидации (сращения) перелома, его последствия для сустава могут быть тяжёлыми и сказаться через несколько лет.

Постоянная боль, хромота, ограниченная трудоспособность, невозможность бега и других спортивных занятий – вот постоянные спутники поражения этого сустава.

Голеностопный сустав имеет ряд особенностей строения и функции, а по степени нагрузки – это один из самых высоконагруженных суставов организма. Это накладывает особые требования на конструкцию и качество изготовления эндопротеза.

Показания к эндопротезированию

  • Первичный, посттравматический и другие типы артроза голеностопного сустава
  • Ревматоидный артрит, поражение голеностопного сустава при системных заболеваниях соединительной ткани (Системная красная волчанка и другие)
  • Асептический некроз или остеохондропатии таранной кости

В чём особенности операции эндопротезирования голеностопного сустава?

Для эндопротезирования голеностопного сустава применяются самые высококачественные и прочные имплантаты, рассчитанные на выдерживание высокой нагрузки в течение очень длительного времени.

Голеностопный сустав часто подвержен деструктивным изменениям вследствие деформации голени из-за неправильно консолидированного перелома.

Поэтому при эндопротезировании голеностопного сустава иногда одновременно требуется операция (остеотомия) для исправления деформации.

Эндопротезы голеностопного сустава состоят из двух компонентов, которые крепятся к большеберцовой и к таранной кости, как правило, без применения костного цемента.

Компоненты имеют полированные поверхности исключительно гладкости. Между ними располагается прокладка из чрезвычайно устойчивого к нагрузкам и к трению полимерного материала. Это обеспечивает очень долгую нормальную работоспособность эндопротеза.

Как выполняется операция?

Операция эндопротезирования голеностопного, как и других суставов состоит из нескольких этапов.

  • Первый этап операции – «доступ». В зависимости от имеющихся изменений сустава и особенностей устанавливаемого эндопротеза может понадобиться один или несколько небольших разрезов кожи.
  • Второй этап – удаление деформированных суставных поверхностей, костных разрастаний, рубцовых тканей. Чем точнее выполняются эти действия, тем больше точность последующего этапа установки эндопротеза.
  • Далее, после предварительной примерки производят фиксацию всех компонентов к кости и установку полимерной вкладки.
  • После установки эндопротеза следует ушивание тканей и наложение швов на кожу.

В большинстве случаев после операции сразу можно начинать разработку движений в суставе и ходьбу с дозированной нагрузкой на оперированную ногу.

Реабилитация

После эндопротезирования голеностопного сустава, как и после любого серьезного хирургического вмешательства, необходим восстановительный период. Полноценное восстановление функций голеностопного сустава происходит при условии точного выполнения рекомендаций врача: для вас определят длительность режима и объем ограничения нагрузок и разработают программу физиотерапевтических процедур.

Уже на вторые сутки после хирургического вмешательства разрешено вставать, уже через 5-7 дней возможна выписка из стационара домой.

Выполнять упражнения для разработки движений в оперированном суставе следует начинать сразу после операции, постепенно увеличивая их амплитуду.

На первое время для передвижений понадобятся костыли.

Результат эндопротезирования

Эндопротезирование позволяет существенно улучшить качество жизни:

  • избавить от боли,
  • вернуть подвижность сустава,
  • восстановить опороспособность ноги,

Современная технология операции и применение высококачественных эндопротезов позволяет достигнуть отличного результата и полностью избавить от боли и затруднений при ходьбе и даже при занятиях спортом.

Совершенство методик анестезии делает операцию безболезненной и безопасной, а оснащение клиники современными средствами реабилитации обеспечивает быстрое и полное восстановление функции оперированной ноги.

Возврат к обычной активности и работе возможен через 1,5-2 месяца после операции.

Какова стоимость операции?

Квота ВМП

В случае наличия у вас показаний к эндопротезированию голеностопного сустава в клинике Федерального бюро медико-социальной экспертизы (ФГБУ ФБ МСЭ) мы можем оформить необходимые документы для получения квоты. Платить ни за операцию, ни за эндопротез в этом случае не придётся. Однако надо понимать, что получение квоты, как правило, сопряжено с оформлением некоторых документов и определённым (иногда длительным) сроком ожидания операции.

Полис ОМС (обязательного медицинского страхования) есть у каждого и обратиться в клинику Федерального бюро медико-социальной экспертизы (ФГБУ ФБ МСЭ) возможно, имея лишь паспорт и полис ОМС (любого региона!).

При необходимости операции эндопротезирования, всё лечение (госпитализация, операция, лекарства, реабилитация), за исключением необходимых в некоторых случаях имплантов, оплачиваются вашим полисом.

Стоимость самих имплантов (эндопротезов) очень различна и зависит от индивидуальных особенностей пациента.

Имейте в виду, что на госпитализацию может быть некоторая очередь!

Платные услуги клиники ФГБУ ФБ МСЭ

Если нет возможности ждать очереди, то можно воспользоваться платными услугами клиники. Стоимость лечения в этом случае рассчитывается индивидуально с учётом необходимого срока пребывания, включения реабилитационных процедур, а также от условий комфортности — одно- или двухместная палата. Эта стоимость, конечно, окажется ниже, чем цена услуги в частной клинике (см. ниже).

Безусловно, сильной стороной клиники ФГБУ ФБ МСЭ является возможность комплексной реабилитации по разумной цене.

Операция в частной клинике

Стоимость зависит от цены собственно эндопротеза. Большинство наиболее распространённых эндопротезов стоят в пределах 160-180 тысяч рублей. Подбор подходящего эндопротеза – одна из важнейших составляющих успеха операции.

В целом, стоимость услуги по эндопротезированию плечевого сустава в условиях клиники “Союз” составляет от 400 000 рублей.

Стоимость включает:

  • собственно, операцию, анестезию, послеоперационное наблюдение;
  • стоимость всех необходимых расходных материалов, в том числе эндопротеза;
  • пребывание в 2-местной палате в течение 7 дней;
  • обеспечение лекарствами и питанием, а также больничной одеждой;
  • реабилитационные процедуры в течение пребывания в стационаре.

Стоимость может быть изменена, если:

  • требуется пребывание в 1-местной палате;
  • необходимо изменение срока госпитализации;
  • необходимо дополнительное обследование;
  • выполняется операция повышенной сложности;
  • необходимы специальные средства реабилитации.

Преимущества лечения в клинике СОЮЗ

  • отличные условия пребывания (регулируемая кровать, хорошее питание, телевизор и кондиционер в палате, wi-fi без дополнительной платы и многое другое);
  • полноценное внимание, заботу и доброжелательное отношение со стороны всего персонала;
  • профилактика осложнений на самом современном уровне
  • выполнение операции квалифицированной бригадой врачей в отлично оборудованной операционной;
  • квалифицированное анестезиологическое сопровождение: самые современные методы обезболивания во время и после операции;

Перед госпитализацией составляется более точная смета на лечение, которая учитывает индивидуальные особенности каждого пациента, тип необходимого ему эндопротеза и включает необходимые ему дополнительные условия или услуги.

Предварительно оценить стоимость услуги можно непосредственно на очной консультации у специалиста.

Видеоотзывы

Большинство читателей знают кого-то, перенесшего эндопротезирование ТБС или получившего новенький коленный сустав при гонартрозе.

Это распространенные заболевания, а потому операции подобного рода давно поставлены на поток даже в России. А есть среди ваших знакомых хоть один человек, которому заменили голеностоп?

Артроз голеностопного сустава — не менее изнурительное и болезненное состояние, которое лишает права наслаждаться нормальной жизнью. Просто он редко встречается, а потому привлекает гораздо меньше внимания хирургов ортопедов и разработчиков медоборудования.

Переломы или сильные растяжения лодыжки встречаются довольно часто. Они лечатся без проблем, но у небольшого процента людей с этими травмами развивается посттравматический артроз.

« Посттравматический артроз влияет на способность человека вести активный образ жизни, вынуждает избегать движения и даже повседневных рутинных действий», — рассказывает о проблеме доктор Аарон О’Брайен, хирург стопы и голеностопного сустава из Юты, США.

Как правило, лечение артроза голеностопа заканчивается артродезом — технически примитивной операцией, которая заключается в обездвиживании пораженного сустава путем соединения костей. Просто, но не функционально.

Хотя артродез действительно уменьшает боль, он резко ограничивает подвижность конечности и может вызывать последующие изменения в окружающих суставах, которые несут большую нагрузку.

В зависимости от активности и возраста, в котором делается артродез, пациенту могут потребоваться дополнительные операции.

По словам О’Брайена, современная ортопедическая хирургия способна на большее — почти полностью сохранить подвижность голеностопа.

Новая операция при артрозе голеностопного сустава

Мало кто даже в медицинском сообществе знает, что первое в мире эндопротезирование голеностопного сустава выполнено в 1970-х.

Но результаты имплантатов первого поколения обескураживали, поэтому хирурги быстро переключились на более простой и надежный артродез.

Но примерно 10 лет назад озабоченность по поводу долгосрочных функциональных исходов артродеза в сочетании с растущими достижениями артропластики коленного и тазобедренного суставов вернули интерес врачей к аналогичной операции на голеностопе.

Эндопротезирование (артропластика) заключается в замещении пораженного сустава искусственными подвижными компонентами. Благодаря прочным материалам и хорошей биологической совместимости имплантаты последнего поколения могут работать десятки лет.

«С улучшенным дизайном имплантатов, более качественными компонентами и четким пониманием анатомии замена голеностопного сустава набирает популярность. Эта операция отличается более высокой удовлетворенностью пациентов и качеством жизни по сравнению с артродезом», — констатирует доктор О’Брайен.

Современные технологии визуализации сустава помогли в разы снизить частоту осложнений. Все больные перед операцией проходят компьютерную томографию. Снимки отправляют инженерам в специальные лаборатории, где эндопротез подгоняют под конкретного пациента.

Это позволяет не только улучшить краткосрочные результаты, но и существенно продлить срок службы изделия.

«Эндопротезирование голеностопного сустава подходит не всем. Мы рекомендуем такие операции для пациентов от 60 лет и старше. Кроме того, поддерживающие структуры (связки, сухожилия) должны быть неповрежденными и анатомически правильными», — отмечает О’Брайен.

Люди часто откладывают эндопротезирование, пытаясь использовать фиксаторы, обезболивающие препараты и другие варианты. Если эти методы терпят фиаско, вы со своим хирургом должны принять обоснованное решение по поводу замены голеностопа.

«Я восхищаюсь каждый раз, когда вижу освободившихся от боли людей. Нередко они рассказывают, что после операции стали намного активнее и вспомнили любимые занятия, которых избегали. Многие отмечают уменьшение боли в колене, бедре и спине», — говорит хирург.

Хотя большинство не слышали о замене голеностопа, сегодня это замечательный вариант для тех, кто годами страдал артрозом.

Направления медицины

Эндопротезирование голеностопного сустава

Эндопротезирование голеностопного сустава – это операция, в процессе которой поврежденный сустав заменяется искусственным имплантатом. Такое хирургическое вмешательство позволяет восстановить функцию сочленения почти в полном объеме и избавить человека от боли.

Показания к эндопротезированию голеностопного сустава

Операция показана в первую очередь пациентам с запущенным артрозом голеностопа. Кроме этого, эндопротезирование голеностопного сустава в Германии проводится при следующих состояниях:

  • обездвиживание сочленения вследствие травматических повреждений или ожога мягких тканей голени в области голеностопа;
  • функционально невыгодное сращение суставных поверхностей, сопровождающееся болью;
  • посттравматическое разрушение кости и хряща;
  • ревматоидный артрит;
  • поражение голеностопа при системных заболеваниях соединительной ткани.

Названные патологии приводят к необратимым изменениям в анатомическом строении сустава. Восстановить его работоспособность в таких случаях возможно при условии, если будет проведена замена голеностопного сустава на имплантат.

Определяя показания к замене сустава искусственным приспособлением, немецкие врачи учитывают длительность заболевания и неэффективность консервативного лечения в течение последнего года, что определяется согласно представленной медицинской документации.

Виды эндопротезирования

Эндопротезирование голеностопного сустава в Германии бывает двух видов: частичное и тотальное. В первом случае объем костной ткани сохраняется почти целиком. Это малоинвазивное хирургическое вмешательство с сокращенным послеоперационным периодом. Однако эндопротезирование в Германии может проводиться таким способом только в том случае, если костная ткань находится в хорошем состоянии.

Тотальное эндопротезирование голеностопа в Германии подразумевает полную замену сустава протезом. Решение о том, какой вид имплантата установить, остается за врачом. Каждый протез состоит из трех элементов, которые подбираются с учетом конституциональных данных пациента, индивидуальных особенностей строения его голеностопа, а также тяжести поражения.

Варианты протезов

Первым поколением имплантатов стали искусственные приспособления, состоящие из двух частей. Они имели цементную фиксацию. Цемент мог выдавливаться за границы имплантата, поэтому кость сильно резецировали, чтобы этого избежать. Потом в практике эндопротезирования стали использоваться эти же протезы, но с бесцементным креплением.

В настоящее время в медицинской практике применяется 3 типа имплантатов:

Такие протезы могут включать в себя два или три компонента. В зависимости от устройства имплантата, он имеет разные способы фиксации:

  • в виде длинных или коротких ножек;
  • в виде ребер;
  • с костным цементом;
  • бесцементный.

В настоящее время в Германии врачи используют самые современные искусственные заменители голеностопного сустава для протезирования. Наиболее распространенными являются имплантаты из керамики или легированного кобальтохромового сплава со специальным напылением, которое обеспечивает безопасную фиксацию.

Тотальные имплантаты последнего поколения отличаются устойчивостью, легкостью, комфортностью и стабильностью. Такие искусственные заменители голеностопного сустава не мешают ходить, заниматься спортом и управлять транспортными средствами. Они состоят из трех компонентов:

  • закругленного покрытия на головку таранной кости;
  • металлической пластины для покрытия нижнего плоского торца большеберцовой кости;
  • ядра из полиэтилена, позволяющего двум другим компонентам подвижно опираться друг на друга и не соскальзывать.

Благодаря подобной конструкции имплантат надежно защищает все линии взаимных соприкосновений и подвижных взаимодействий голеностопа.

Методика проведения эндопротезирования голеностопного сустава

Перед проведением хирургического вмешательства пациентам в немецких клиниках проводят обследование, которое включает в себя:

  • общий осмотр;
  • осмотр опорно-двигательного аппарата;
  • рентгенологическое исследование;
  • ЭКГ;
  • лабораторные анализы.

Планируя операцию, врачи подбирают сегменты имплантата, используя стандартные шаблоны, которые накладываются на рентгеновский снимок. Подготовка к хирургическому вмешательству заключается в проведении ряда физиотерапевтических процедур, способствующих улучшению кровоснабжения, а также в наложении специальных повязок, которые после операции позволяют поддерживать усиленное кровоснабжение области голеностопа.

Эндопротезирование голеностопного сустава проводится с соблюдением всех правил стерильности. Правильная предоперационная подготовка и подбор оптимального вида эндопротеза позволяют предотвратить возможные послеоперационные осложнения.

Операция начинается с того, что хирург делает передний разрез вдоль голеностопного сустава и отодвигает в сторону сосуды, нервы и сухожилия. Он открывает суставную чашечку и резецирует разрушенные части сустава, а также хрящи берцовой и таранной костей. После этого удаленные ткани меняются на искусственный материал.

Обычно такая операция в медицинских центрах Германии проводится под общей или спинномозговой анестезией. Продолжается эндопротезирование голеностопного сустава менее часа. В осложненных случаях она может занять по времени около двух часов.

Восстановление после эндопротезирования голеностопного сустава

В Германии врачи рекомендуют пациенту вставать уже в первый день после хирургического вмешательства. Через один – два дня прооперированной ноге с шиной разрешается давать полную нагрузку.

В целях профилактики осложнений, подвижность в суставе необходимо разрабатывать практически сразу после операции. Чем меньше покоя пациент дает ему в первые полмесяца после вмешательства, тем ниже вероятность того, что имплантат потеряет подвижность.

Если это все-таки произойдет, дальнейшие попытки разработать такой сустав приведут к вывиху диска между пластинами. В результате могут появиться боли при самой незначительной нагрузке на голеностоп.

Поэтому важно начинать двигать новым суставом сразу после эндопротезирования, еще в лежачем положении. В Германии все движения пациент в раннем послеоперационном периоде осуществляет под контролем врача-физиотерапевта с применением вспомогательных средств.

При поддержке, на второй день после того как будет проведена замена голеностопа в Германии, пациент встает на прооперированную ногу для того, чтобы зафиксировать протез в нужном положении. Параллельно с этим врачи проводят обезболивание и профилактику тромбоза.

Все упражнения, которым пациента учат в немецкой клинике в начале реабилитационного периода, ему необходимо будет делать в течение продолжительного времени. Пребывание в медицинском центре после операции в среднем составляет около семи дней. Швы удаляются примерно на десятый день после оперативного вмешательства.

Период реабилитации в целом длится от полутора до двух месяцев. Шину снимают, когда врач решит, что прооперированный сустав достаточно окреп. Пациент не менее 6 недель ходит в особой ортопедической обуви, которая препятствует чрезмерной подвижности голеностопа.

Через 2 месяца после операции врачи рекомендуют начинать ходить без костылей. Затруднения при ходьбе могут возникать от трех до шести месяцев после эндопротезирования. Со временем они исчезнут, можно будет бегать и водить транспортные средства.

Почему стоит проводить эндопротезирование голеностопного сустава в Германии?

Выбирая клинику для проведения эндопротезирования голеностопа, рассмотрите немецкие медицинские центры. В этой стране медицинские услуги, в том числе и ортопедическая хирургия, находятся на высшем уровне. Координаторы Deutsche Medizinische Union помогут подобрать врачей в зависимости от Ваших индивидуальных потребностей.

Обращаясь в DMU, Вы получаете качественные медицинские услуги и страхуете себя от непредвиденных ситуаций за рубежом. Наши специалисты помогают Вам во всех организационных вопросах, связанных с лечением и пребыванием за границей.

Если Вы хотите узнать больше или не нашли интересующую Вас информацию, свяжитесь с нами

Протезирование голеностопного сустава

Проводится эндопротезирование голеностопного сустава для установки искусственного импланта, имеющего анатомическую форму здорового сочленения. Этот вид хирургического вмешательства назначается пациентам, у которых наблюдаются запущенные стадии артроза или артрита. С помощью операции удается снять болевой синдром, вернуть суставу подвижность.

Кому показано эндопротезирование?

Эндопротезы голеностопа ставят больным, которые страдают артрозами и артритами. При этом операция проводится в той ситуации, когда заболевание прогрессирует в течение длительного периода и консервативная терапия не приносит требуемого результата. Периоды обострений систематически чередуются с ремиссией. Выделяют следующие показания для проведения хирургического вмешательства:

  • ревматоидный артрит;
  • анкилоз, в процессе которого проявляется мощный болевой синдром;
  • дегенеративно-деструктивные изменения сустава, которые могут спровоцировать различные факторы, включая травматические повреждения голеностопа.

Проведение операции обусловлено тем, что эти патологические состояния провоцируют необратимые нарушения в суставных тканях, поэтому полное восстановление сочленения невозможно без эндопротезирования.

Какие протезы используют?

Искусственные суставы отличаются между собой материалом, из которого они произведены. Прибегают к помощи пластмассы, титана, керамики. Протез, имитирующий голеностопный сустав, не должен вызывать аллергических реакций у пациента. Для этого перед установкой его обрабатывают специальными растворами антисептиков. Чтобы добиться скользящей поверхности, как у настоящего сочленения, производители используют алюмооксидную керамику или же специальный полиэтилен.

Как подготовиться к хирургическому вмешательству?

В первую очередь доктора проводят выбор протеза. При этом больному нужно сдать ряд анализов, которые дадут возможность понять, есть ли у него аллергия на выбранный имплант. Затем прибегают к помощи следующих методов обследования:

  • рентгенографии;
  • ангиографии;
  • компьютерной и магнитно-резонансной томографии;
  • артроскопии;
  • ультразвуковому исследованию.

В подготовительный период больному нужно пройти кардиограмму.

Перед эндопротезированием пациенту потребуется прекратить употребление медпрепаратов, которые могут ухудшать свертываемость крови. Затем проводится кардиограмма и проба на сахарный диабет. Больному важно не забыть рассказать лечащему специалисту о вероятном наличии болезней хронического характера. За 2 недели до назначенного хирургического вмешательства человеку нужно отказаться от употребления алкогольных напитков и курения.

Виды эндопротезирования голеностопного сустава

Тотальное эндопротезирование

В процессе этого хирургического вмешательства заменяют полностью все компоненты сустава на искусственный имплант. Прибегают к помощи такой операции, когда наблюдается полная деформация сочленения. Протез имеет 2 пластины, которые присоединяют к костям. Между ними располагается подвижная деталь, имеющая скользящий элемент, с помощью которого достигается подвижность. Чтобы установить имплант, используют цементную фиксацию или вколачивание. По завершении процедуры искусственный сустав проверяют на подвижность и работоспособность, после чего хирург устанавливает дренаж и зашивает рану. Затем голеностоп фиксируют при помощи повязки из гипса. Носить ее потребуется на протяжении 2-х месяцев.

Частичное хирургическое вмешательство

Эндопротезирование голеностопного сустава этого вида предполагает неполную замену поврежденного сочленения. В процессе вмешательства наносится минимальный ущерб костям, из-за чего восстановительный период значительно сокращается. К частичному эндопротезированию прибегают не так часто, как к тотальному. Обусловлено это тем, что по сей день нет достаточного количества искусственных имплантов для этих целей. Поэтому преимущественно докторами прописывается полная замена голеностопного сустава.

Ревизионная хирургия

Суть хирургического вмешательства заключается в том, что хирург удаляет эндопротез, который был внедрен ранее и пришел в нерабочее состояние. Искусственный имплант заменяют новым. К этому вмешательству прибегают в следующих ситуациях:

  • вывих импланта;
  • износ комплектующих, которые способствуют трению;
  • перелом в области конструкции;
  • неправильная установка протеза;
  • аллергические реакции на материалы импланта;
  • расшатывание крепления к кости.

В исключительных случаях старый имплант нельзя заменить новым, поэтому его просто извлекают. Такое происходит при инфицировании близлежащих тканей и их разрушении в области крепления конструкции.

Существуют ли осложнения?

После того как была произведена артропластика голеностопного сустава, существует немалый риск развития послеоперационных последствий. Преимущественно они заключаются в инфицирование раны, иногда с последующими воспалительными процессами. Нередко происходит некроз кожного покрова. Иногда после установки импланта пациенты все еще жалуются на болевой синдром, локализующийся в области голеностопного сустава. Помимо этого, могут наблюдаться и следующие осложнения:

Когда не назначают оперативное вмешательство?

Протезирование голеностопного сустава является серьезным методом хирургии, поэтому имеет ряд противопоказаний. Не прибегают к помощи хирургического вмешательства, когда у пациента наблюдаются следующие состояния:

  • полное разрушение сочленения;
  • остеопороз, локализующийся в зоне предполагаемой хирургии;
  • заболевания инфекционного и воспалительного характера;
  • серьезные нарушения в работе сустава, к которым относят и врожденные;
  • осложнения после перелома костей.

Детский возраст – противопоказание к проведению операции.

Помимо того, артропластика суставов стопы не проводится у пациентов детского и подросткового возраста. Обусловлено это тем, что опорно-двигательный аппарат еще не до конца сформирован. Не прибегают к оперативному вмешательству и в ситуации, когда наблюдается недостаточная плотность костей. В таком случае ни один врач не даст гарантии, что имплант будет хорошо зафиксирован. В процессе телодвижений и ходьбы костная ткань может вовсе разрушиться, что спровоцирует более серьезные последствия, нежели присутствующая дегенеративно-деструктивная патология. Перед проведением эндопротезирования доктор проводит полную оценку состояния костной, суставной и мышечной тканей.

Если пациент страдает ожирением и ему требуется эндопротезирование голеностопного сустава, перед предстоящей хирургией ему нужно сбросить определенное количество килограммов.

Эффективна ли процедура?

Эндопротезирование суставов голеностопа выступает единственной мерой терапии, когда традиционная медицина оказывается нерезультативной. После проведения хирургических манипуляций пациентов покидают болевые ощущения, сустав начинает нормально функционировать, улучшается подвижность движений. Больной может снова вернуться к прежней жизни.

Читать еще:  Лечение при заболеваниях суставов питта-типа противопоказаны острая и слишком
Ссылка на основную публикацию
Adblock
detector