Имплантация эндопротеза тазобедренного сустава

Имплантация эндопротеза тазобедренного сустава

В настоящее время эндопротезирование тазобедренного сустава является наиболее эффективным методом лечения больных с тяжелыми дегенеративно-дистрофическими заболеваниями суставов, особенно в тех случаях, когда у пациентов имеются признаки декомпенсации функций нижних конечностей [1, 2, 3]. В современном мире уже выполняется огромное число данных операций. Этот метод позволяет расширить объем движений в суставе, резко уменьшить болевые ощущения вплоть до их исчезновения [4, 5, 6]. В настоящее время отмечено резкое увеличение процента дегенеративно-дистрофических заболеваний суставов у пациентов молодого возраста. Дегенеративно-дистрофические заболевания начинают встречаться у пациентов в возрасте 20–24 года, что позволяет говорить о том, что данная патология «помолодела» [4, 5]. У данной категории пациентов предпочтительней проведение органосохранных операций при лечении патологии суставов, использование имплантов, позволяющих максимально сохранять костную ткань. К таким имплантам относятся короткие бедренные компоненты, которые имплантируются в проксимальную часть бедренной кости [7, 8]. Принципами фиксации данного вида имплантов являются: ориентирование по бедренной шпоре (калькару), «заполнение» проксимального отдела бедра, воспроизводство геометрической формы верхней трети канала, многоточечная фиксация в подвертельной зоне [14, 15, 16]. Эти импланты позволяют максимально сохранять костную ткань бедренной кости для последующих ревизий. Еще одно из их достоинств – это то, что при замене такого импланта не нужно прибегать к обширной ревизионной операции, а достаточно имплантировать обычный первичный бедренный компонент (стандартную ножку). Однако имплантация коротких бедренных компонентов нередко представляет определенные технические трудности и имеются достаточно большие шансы ориентировать данные компоненты неправильно. Перед имплантацией таких компонентов необходимо производить точные расчеты по рентгенограммам и планировать их правильную ориентацию [5, 10]. К сожалению, данные расчеты зависят от правильности выполненных рентгенограмм и проведенных измерений. Часто оперирующие ортопеды сталкиваются с ошибками в предоперационном планировании при проведении уже самой операции. Избежать таких проблем позволяет кинематическая компьютерная навигация. Однако, по данным Шведского регистра, всего 0,7 % операций по замене тазобедренного сустава выполняется с помощью компьютерной навигации [5, 17]. Причинами такого малого количества компьютер-ассистированных операций называется дороговизна оборудования и расходного материала, квалификация и недостаточное обучение хирургов и увеличение времени операции [5, 12, 13].

Цель: обосновать целесообразность применения коротких бедренных компонентов шеечной фиксации у молодых пациентов в сравнении со стандартными компонентами под контролем кинематической компьютерной навигации.

Материалы и методы исследования

За период с 2013 по 2014 год первичное эндопротезирование (212 операций) с последующим обследованием выполнено у 210 пациентов с патологией тазобедренного сустава. У двух пациентов выполнено одновременное билатеральное протезирование. Возраст пациентов составил 38 ± 4,5 лет и колебался от 22 до 58 лет. Количество мужчин – 135 человек, женщин – 75 человек. По нозологическим формам основного заболевания пациенты распределились следующим образом: идиопатический коксартроз – 137 (65,2 %) пациентов, аваскулярный некроз головок бедер (АНГБ) – 73 (34,8 %) пациента. Пациенты с диспластическим коксартрозом в исследование не включались из-за особенностей анатомии и оперативного лечения. Применены следующие типы эндопротезов: Aesculap (стандартный бедренный компонент Bicontact) – 89 (42 %) пациентов, Aesculap (укороченный бедренный компонент Metha) – 73 (35 %) пациента, Writh (стандартный бедренный компонент Profemur) – 25 (12 %) пациентов, DePuy (стандартный бедренный компонент Trilok) – 23 (11 %) пациента. Имплантация стандартных бедренных компонентов Bicontact и коротких Metha проводилась с применением системы кинематической компьютерной навигации OrthoPilot производства компании Aesculap. Продолжительность оперативного вмешательства у пациентов с применением компьютерной навигации составила 60 ± 7,0 мин и колебалась от 50 до 75 мин, а у пациентов без применения системы навигации продолжительность составила 52 ± 5,0 мин с колебаниями от 40 до 58 мин.

Без дополнительной опоры до операции могли передвигаться 53 % пациентов.

В зависимости от варианта имплантированного бедренного компонента при эндопротезировании тазобедренного сустава пациенты были разделены на три группы.

В первую группу вошли 73 пациента, которым под контролем системы компьютерной навигации был имплантирован эндопротез Aesculap с коротким бедренным компонентом шеечной фиксации Metha. Средний возраст пациентов в данной группе составил 33 ± 2 года.

Вторую группу составили 89 пациентов, которым под контролем кинематической компьютерной навигации были имплантированы эндопротезы Aesculap со стандартным бедренным компонентом Bicontact. Средний возраст пациентов составил 41 ± 2,5 лет.

В третью группу вошли 48 пациентов, которым были имплантированы эндопротезы DePuy (23 пациента) и Writh (25 пациентов) (с стандартным бедренным компонентом проксимальной фиксации Trilok и стандартной бедренной ножкой Profemur соответственно). Средний возраст пациентов составил 47 ± 3 года.

Все пациенты оценивались клинически до и после операции с заполнением шкалы Харриса. Дополнительно проводилась субъективная оценка состояния комфортности пациентов с использованием визуально-аналоговой шкалы. Отличные результаты соответствовали 91–100 баллам, хорошие – 81–90 баллов, удовлетворительные – 71–80 и плохие – менее 70 баллов по шкале Харриса.

Были прослежены результаты 196 (92 % всех наблюдений) операций в сроки от 6 месяцев до 2-х лет, средний период наблюдения составил 15 месяцев (95 % ДИ, от 6 месяцев до 24 месяцев).

Результаты исследования и их обсуждение

Во всех представленных группах восстановительный период проходил следующим образом: на 1–2 сутки после операции пациенты начинали садиться в кровати, заниматься лечебной физкультурой на аппарате пассивной реабилитации «Артромот» под наблюдением инструктора по лечебной физукультуре, на 2–3 сутки вставали и приступали к ходьбе на костылях с дозированной нагрузкой на оперированную нижнюю конечность. Среднее время пребывания в стационаре составило 18 ± 2 дня. К ходьбе без дополнительной опоры больные приступали через 3 ± 0,1 месяца, продолжая заниматься лечебной физкультурой. Контрольные осмотры пациентов проводились в срок 6 месяцев с момента выписки из стационара, через 1 год и через 2 года.

Средние показатели шкалы Харриса после операции были высоко статистически значимы (p

Эндопротезирование тазобедренного сустава – когда точно нужно делать

Современные медицинские технологии помогают вернуть физическую активность, избавляют от беспомощности и изнуряющей боли, которая неизменно сопровождает тяжелые патологии опорно-двигательной системы. На основании клинического опыта можно сказать, что большинство проблем с тазобедренным суставом (ТБС) можно решить исключительно хирургическим путем. Сегодня самым распространенным и эффективным вмешательством при различных нарушениях со стороны ТБС является операция эндопротезирования суставов.

Суть хирургического лечения

Операция по эндопротезированию тазобедренного сустава требуется для удаления и замены поврежденных суставных компонентов искусственной конструкцией – эндопротезом. Имплант обладает анатомической (естественной) формой и способен обеспечить полный объем движений, который характерен для здорового ТБС. Главное назначение такой операции – устранение боли и полное восстановление подвижности.

Показания к оперативному вмешательству

Эндопротезирование суставов – оптимальное решение при наличии выраженной болезненности, стойком снижении функциональности ТБС, неэффективности терапевтических методик и значительном ограничении двигательной активности. Прямые показания к эндопротезированию это:

• Дегенеративные изменения в стадии тотального разрушения. Наиболее часто встречающейся патологией, особенно у представителей старшей возрастной категории, является артроз или коксартроз тазобедренного сустава. Замена сустава в такой ситуации – единственная возможность вернуть больного к полноценной активности.
• Костные деформации травматического характера, перелом шейки бедра у геронтологических пациентов.
• Патологии внутриутробного формирования: дисплазия суставов, врожденный вывих бедра.
• Внутрисуставные переломы.
• Посттравматические ложные суставы (псевдоартрозы).
• Анкилозирующий спондилоартрит (болезнь Бехтерева).
• Аваскулярный, асептический некроз головки бедренной кости.
• Новообразования.

Операция на бедре чаще проводится, когда требуется замена тазобедренных суставов при коксартрозе и переломах.

Эндопротезирование суставов: противопоказания

Даже если существуют безусловные показания к тотальному эндопротезированию, оперативное лечение может быть категорически противопоказано, так как при наличии определенных факторов не исключены серьезные осложнения, вплоть до летального исхода. Хирургическое вмешательство не проводится при следующих состояниях:

• Полное отсутствие самостоятельной двигательной активности.
• Тяжелые заболевания сердца и сосудов.
• Синдром хронической дыхательной недостаточности (крайняя степень).
• Острый тромбофлебит.
• Хронические инфекционные очаги в организме.
• Сепсис в анамнезе.
• Парез мышц на стороне, где требуется протезирование.
• Значительное снижение минеральной плотности костей (остеопения).
• Психические заболевания, которые могут провоцировать нарушение процесса реабилитации.

Виды эндопротезов

Современные импланты изготавливаются из высококачественных, прочных и долговечных материалов, к их конструкции предъявляются высочайшие требования. Существуют несколько разновидностей эндопротезов:

• По числу заменяемых компонентов:однополюсные – заменяют только поврежденные суставные компоненты (эндопротезирование шейки бедра и головки), устанавливаются, если сохранена целостность хряща. Тотальные – когда производится полная замена сустава (тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава)
• По методике крепления:цементная технология – составляющие импланта соединяются с костями полимером высокой прочности, именуемым «костным цементом». Бесцементная – специальное покрытие эндопротеза позволяет прочно «срастить» его с окружающей костной тканью. Гибридная – сочетает оба метода фиксации. Все варианты фиксирования обеспечивают стабильное крепление искусственной конструкции.

Материал, из которого изготавливается имплант, также бывает различным. Это может быть металлический сплав, керамика или специально обработанный высокомолекулярный полимер высокой прочности (полиэтилен). По парам трения различают 4 категории протезов:

1. Металл – полиэтилен.

2. Металл – металл.

3. Керамика – полиэтилен.

4. Керамика – керамика.

Эндопротезы из металла чаще устанавливают лицам мужского пола – данный тип импланта более устойчив к нагрузкам. Керамические компоненты более хрупкие, но они обладают большей износостойкостью.

Новейшие протезы с двойной мобильностью обладают повышенной устойчивостью к вывихам и более длительным сроком службы. Они рекомендованы людям, которым важно сохранить высокую физическую активность, например, спортсменам.

На выбор конструкции влияет целая совокупность факторов, поэтому способ протезирования и материал имплантата подбирается индивидуально и зависит от особенностей конкретного пациента. Записаться на консультацию специалиста.

Предоперационное консультирование

Решение о необходимости провести эндопротезирование тазобедренных суставов выносится после полноценного обследования и консультации всех необходимых специалистов. На этапе предоперационного консультирования определяется необходимый объем операции (однополюсное или тотальное эндопротезирование сустава). Всесторонне оценивается состояние органов и систем, определяются показания к эндопротезированию и возможные ограничения. Это необходимо для минимизации рисков послеоперационных осложнений, особенно у возрастных пациентов старше 60 лет, которые часто страдают серьезными хроническими заболеваниями и лишним весом.

Прогноз

Успешный результат лечения зависит от целого ряда факторов. Значение имеют и технические аспекты оперативного вмешательства, и физиологические особенности организма: состояние костно-мышечной системы, выраженность деформации ТБС, уровень двигательной активности, масса тела, общее состояние организма.

Операция по эндопротезированию тазобедренного сустава в ряде случаев может оказаться малоэффективной. Чрезмерные физические нагрузки, излишняя масса тела, травмы, пренебрежение реабилитационными мероприятиями приводят к нестабильности и преждевременному износу эндопротеза.

Лабораторные исследования показывают, что срок службы импланта в среднем составляет 10-15 лет. Но на практике все очень индивидуально и длительность стабильной работы протеза может существенно варьироваться. Следует помнить, что у пациентов молодой и средней возрастной группы в будущем неизбежно возникнет необходимость замены протеза.

Для того, чтобы искусственный сустав функционировал долго и исправно, следует неукоснительно соблюдать рекомендации вашего лечащего врача.

Показания и противопоказания к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава. Трудоспособность пациентов после эндопротезирования

Показанием к имплантации тотального эндопротеза тазобедренного сустава является коксартроз II-III стадии.

Противопоказаниями к полной замене тазобедренного сустава являются сопутствующие тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой системы, легких, почек; воспалительный процесс в области тазобедренного сустава; очаги хронической инфекции (тонзиллит, отит, кариес зубов и т. д.), гемипарез на стороне планируемой операции, психические заболевания в стадии декомпенсации.

Трудоспособность пациентов после эндопротезирования находится в прямой связи с состоянием статико-динамической функции и требованиями, предъявляемыми к организму больного профессиональным трудом.

Легкое нарушение статико-динамической функции ограничивает трудоспособность больных, выполняющих тяжелую физическую работу. При умеренном нарушении статико-динамической функции ограничены все виды профессиональной деятельности. При выраженном нарушении опорно-двигательной функции конечности больные становятся нетрудоспособными в обычных производственных условиях.

Трудоспособными следует признавать больных после одностороннего эндопротезирования тазобедренного сустава при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умственного и легкого физического труда без длительного пребывания на ногах.

Ограниченно трудоспособными следует признавать:

• – лиц с эндопротезом одного тазобедренного сустава, при легком нарушении статико-динамической функции, занятых в профессиях умеренного или тяжелого физического труда или трудовая деятельность которых требует постоянного пребывания на ногах, в неблагоприятной позе;
• – лиц с легким нарушением опорно-двигательной функции при наличии рентгенологически выявляемого остеолиза;
• – лиц с эндопротезами одного или обоих тазобедренных суставов при умеренном нарушении опорно-двигательной функции.

Нетрудоспособными при первичном освидетельствовании следует признать пациентов, имеющих выраженное нарушение функции неоперированной конечности или распространенное поражение опорно-двигательной системы.

При переосвидетельствовании нетрудоспособными следует признать больных с одно- и двусторонними эндопротезами тазобедренных суставов с выраженными нарушениями опорно-двигательного аппарата, а также с послеоперационными осложнениями (нестабильность бедренного или тазового компонентов эндопротеза, остеомиелит, состояние после удаления эндопротеза).

Сохранение трудоспособности и активного образа жизни после эндопротезирования у пациентов в значительной степени связано с созданием оптимальных условий труда и быта. Образ жизни больных должен быть “подчинен” ограниченным возможностям их опорно-двигательной функции. Превышение допустимых нагрузок (двигательных или статических) на искусственный сустав приведет к преждевременной его несостоятельности.

В первый год с момента имплантации требуют замены около 0,7 % эндопротезов тазобедренного сустава, а затем в течение каждого последующего года и до 10 лет – 2,2 %, в дальнейшем частота ревизий возрастает еще больше. Причинами необходимости ревизионных вмешательств являются развитие ранней и поздней хирургической инфекции, износ компонентов эндопротеза, асептическое расшатывание эндопротеза (т. е. нарушение прочности его фиксации к костям) и остеолиз, рецидивирующие вывихи в искусственном суставе. Следует отметить, что функциональные исходы ревизионного эндопротезирования значительно уступают первичному.

Основной причиной, заставляющей больного обратиться к врачу после эндопротезирования, является болевой синдром, возникающий в покое или чаще при нагрузке. При сборе анамнеза и объективном обследовании следует уделять пристальное внимание другим возможным источникам болей, таким как поясничный остеохондроз, новообразования костей таза, заболевания мягких тканей. При асептическом расшатывании боли обычно глубокие, усиливающиеся в течение дня, при повышенной нагрузке, а также при ротационных движениях и ослабевающие в покое. В случаях расшатывания бедренного компонента они локализуются в паху с иррадиацией по передней поверхности бедра и в область коленного сустава, а при расшатывании вертлужного – в паху и в ягодице. Уменьшаются опороспособность конечности и объем движений, повышается утомляемость мышц.

Обязательным является рентгенографическое обследование в прямой, боковой и косой проекциях, предпочтительнее с анализом снимков, выполненных в динамике. При регулярном диспансерном обследовании больных еще до появления клинической симптоматики можно выявить рентгенологические признаки асептического расшатывания эндопротеза: проседание компонента или изменение его ориентации, появление вокруг имплантата зоны повышенной рентгенопрозрачности (остеолиза) шириной более 2 мм, постепенно увеличивающейся, децентрацию головки эндопротеза и изменение расстояния от ее центра до верхнего и нижнего контуров вертлужного компонента, растрескивание цемента. Бесспорным рентгенологическим признаком расшатывания является наличие миграции компонентов эндопротеза: вертлужного – если по сравнению со старым рентгеновским снимком расстояние по вертикали от его наружного “плеча” до верхушки большого вертела увеличивалось на 2 мм и более; бедренного – если определяется сплошной участок повышенной рентгенопрозрачности шириной не менее 2 мм на протяжении трех или более зон. Показатель до 2 мм может быть обусловлен ошибкой измерения, поэтому такие больные подлежат дальнейшему наблюдению с периодичностью 1 раз в 6 месяцев.

Истинная профилактика вторичного коксартроза заключается в раннем выявлении первичного поражения тазобедренного сустава (врожденного или приобретенного характера) и своевременном качественном лечении.

Поверхностный эндопротез тазобедренного сустава (Birmingham или McMinn эндопротезы)

Информация: поверхностный эндопротез тазобедренного сустава (McMinn)

• Длительность пребывания в клинике: 5 дней
• Стационарная или амбулаторная реабилитация в Германии: 10 -14 дней
• Самое раннее время отлета домой: 10-12 дней
• Послеоперационный контроль: рентгеновские снимки через 6 месяцев после операции, затем через 12 месяцев
• Продолжительность нетрудоспособности: 6 недель
• Стоимость операции: 16.700 евро

Принцип зубной коронки

При эндопротезировании поверхностным эндопротезом происходит замена протезом только поверхности головки тазобедренного сустава, а не ее полное удаление вместе с шейкой – как при полном эндопротезировании тазобедренного сустава. Этот процесс похож на покрытие зуба коронкой и сохраняет намного больше кости по сравнению со стандартными протезами.

Феномен забытого сустава (Forgotten Hip)

Поверхностный протез соответствует по своей величине размеру природной головки: движения сустава воспринимаются как естественные и риск выпадения головки искусственного сустава является значительно ниже, чем при полном протезировании тазобедренного сустава (эндопротезировании). Многие пациенты часто забывают, что у них искусственный тазобедренный сустав. В научном языке это достаточно часто наблюдаемое явление называется ‘forgotten hip’.

Протезирование тазобедренного сустава по McMinn.

Как мы имплантируем поверхностный эндопротез по McMinn?

При имплантации поверхностного эндопротеза головка бедренной кости не приносится в жертву, а сохраняется. Её поверхность подготавливается таким образом, что на неё может быть надета металлическая крышка точно такого же размера. Искусственная вертлужная впадина, которая также имеет металлическую поверхность скольжения, садится в кость специальным прессфит-методом без применения цемента. Это так называемое соединение со скольжением металла по металлу, которое клинически отлично зарекомендовало себя на протяжении последних 10 лет. Однако, в настоящее время еще нет долгосрочных результатов применения этих протезов на протяжении 20 лет или более, как при стандартных протезах бедра.

Почему поверхности скольжения состоят из металла?

Соединение со скольжением металла по металлу было разработано и начало применяться в клинической практике ещё в шестидесятые годы и показало в некоторых случаях очень хорошие результаты: срок службы до 20 лет или более. К сожалению, в то время технологии производства были еще не настолько совершенны, чтобы эти очень хорошие результаты могли достигаться всегда. Поэтому о методе стали понемногу забывать. Значительное развитие технологий было решающим шагом для перехода на использование соединений со скольжением металла по металлу, которое значительно меньше подвержено износу по сравнению с обычными пластиковыми соединениями.

Преимущества поверхностного эндопротеза:

• возможность в будущем замены тотальным имплантатом
• сокращение срока реабилитации
• сберегающая кость процедура
• альтернатива стволового протеза
• практически безболезненный метод
• “забывание” о протезе позволяет вести нормальную жизнь

Почему пациенты ‘забывают’ эти имплантанты?

После имплантации поверхностного эндопротеза по McMinn практически не изменяется соотношение нагрузки в тазобедренном суставе и изменение прилегающей к суставу мускулатуре. Оригинальность анатомии сустава сохраняется, так что в ощущениях и восприятии пациента так же все остается без изменений. Подвижность тазобедренного сустава менее ограничена, так как размеры имплантатов очень близки к оригиналу. Благодаря этому устойчивость к нагрузкам также является гораздо выше. Две высококачественные металлические поверхности вместе с синовиальной жидкостью в суставе гарантируют низкий износ и высокую стойкость к стиранию.

Наряду с эндопротезами с металлическими поверхностями в течение уже нескольких лет применяются модели поверхностных эндопротезов с керамическим покрытием скользящих поверхностей. Керамическое покрытие снижает истиранию материала по сравнению с обычными поверхностными эндопротезами с соединением металл-металл. Клинические исследования также показали, что через 2 года после операции у пациентов не наблюдалось повышения содержания хрома и кобальта в крови. Эта модель является хорошей альтернативой для пациентов с аллергией на металл. При этом не следует забывать, что этот вид поверхностного эндопротеза еще не имеет долгосрочного опыта применения.

Существует ли в принципе проблема повышения уровня металла в крови при протезировании поверхностном эндопротезом?

Бирмингем протез (“Birmingham Hip-Replacement”) д-ра McMinn был первым поверхностным эндопротезом, успешным в широком использовании.

Так как принцип построения протеза был запатентован производителем, имитаторы могли продавать его только после изменения дизайна, что с медицинской точки зрения имело негативные последствия. Большинство этих подражателей первоначально успешной модели поверхностного протеза тазобедренного сустава были худшего качества: имело место снижение прочности и значительное повышение стирания металлических поверхностей.

Находясь под общим ценовым давлением, некоторые клиники неоднократно участвовали в таких экспериментах с новым материалом. Во многих исследования рассматриваются глобальные результаты по поверхностному протезированию, без учета значительных различий в конструкции и прочности имплантатов. Поэтому к результатам подобных исследований нужно относиться скептично.

По данным шведских и австралийских регистров протезов можно заключить, что долговечность оригинальных поверхностных протезов по McMinn так же хороши, как и тотальных эндопротезов бедра. У молодых же пациентов результаты после установки поверхностного протеза тазобедренного сустава McMinn были даже немного лучше. Это согласуется с нашим клиническим опытом в Геленк-Клинике. Операции по поверхностному протезированию по McMinn мы проводим с 2004 года.

Протез McMinn успешно зарекомендовал себя в Геленк-Клинике в течение более чем 10 лет и помог многим пациентам достичь более высокого качества жизни. Поэтому, после обсуждения всех возможных рисков, мы продолжаем рекомендовать поверхностный протез, имеющий большое преимущество для сохранению при протезировании костной ткани.

Кроме того, всегда есть возможность установки тотального эндопротеза с короткой ножкой и с различными скользящими поверхностями.

Мы предлагаем нашим пациентам полный спектр моделей протезов и скользящих поверхностей, включая также поверхностный эндопротези подбираем подходящую модель, исходя из возраста, пола, качества костной ткани и образа жизни пациента.