Сесамовидные кости коленного сустава схема

Коленный сустав

Коленный сустав (articulatio genus) является самым крупным и самым сложным из всех сочленений. Его образуют самые длинные рычаги нижней конечности – бедренная кость и кости голени, совершающие движения с наибольшим размахом при ходьбе. Суставные поверхности находятся на мыщелках бедренной и большеберцовой костей, и надколеннике. Они не соответствуют друг другу (инконгруентны). Поэтому, коленный сустав дополнен двумя внутрисуставными хрящами, или медиальным и латеральным менисками, расположенными на мыщелках большеберцовой кости. Их концы прикреплены спереди и сзади к межмыщелковому возвышению на большеберцовой кости. Каждый мениск имеет трехгранную форму. По периферии он срастается с суставной капсулой. Мениски углубляют суставные поверхности на большеберцовой кости и смягчают толчки при движениях. Синовиальная оболочка суставной капсулы образует несколько заворотов или сумок, обособленных или сообщающихся с полостью сустава. Внутри сустава синовиальная оболочка образует две содержащие жир складки, которые приспосабливаются при каждом положении колена к суставным поверхностям, заполняя промежутки между ними. Они смягчают толчки при ходьбе. Сустав укреплён многочисленными внутри- и внесуставными связками. По бокам сустава находятся медиальные и латеральные коллатеральные связки.

На задней поверхности капсулы коленного сустава находятся две связки — дугообразная и косая подколенные связки. На передней поверхности коленного сустава от верхушки надколенника проходит его собственная связка, являющаяся продолжением сухожилия четырехглавой мышцы бедра, которое охватывает надколенник, как сесамовидную кость. Боковые расширения этого же сухожилия удерживают надколенник в его положении во время движения.

Внутри сустава имеются две крестообразные связки, которые прикреплены к бедренной и большеберцовой костям. Они укрепляют сустав. При их натяжении движения в суставе невозможны.

Коленный сустав по форме является мыщелковым, в нём осуществляются движения вокруг двух осей: фронтальной и вертикальной. Вокруг фронтальной оси происходит сгибание и разгибание; вокруг вертикальной – вращение. Вращение голени возможно только при согнутом колене, когда крестообразные связки расслаблены.

Соединения костей голени между собой

Большеберцовая и малоберцовая кости соединены между собой по всей длине межкостной мембраной. Головка малоберцовой кости сочленяется с латеральным мыщелком большеберцовой, образуя при этом плоский, тугоподвижный большемалоберцовый сустав. Дистальные эпифизарные концы большеберцовой и малоберцовой костей соединены неподвижно, при помощи связок.

Кости стопы

Стопа имеет три отдела: предплюсну, плюсну и фаланги пальцев.

Предплюсна

Кости предплюсны (tarsus) расположены в два ряда. Они представлены семью короткими губчатыми костями. Проксимальный ряд образуют две крупные кости: таранная и расположенная под ней пяточная. Дистальный ряд состоит из ладьевидной, трёх клиновидных и кубовидной костей. В связи с вертикальным положением стопа человека несет на себе тяжесть всего тела, что отражается на строении костей предплюсны.

Таранная кость (talus) имеет тело, шейку, и овальную, выпуклую головку, с суставной поверхностью для сочленения с ладьевидной костью. Тело таранной кости сверху имеет блок, для сочленения с костями голени. Верхняя суставная поверхность блока сочленяется с дистальной суставной поверхностью большеберцовой кости. Две боковые (медиальная и латеральная) суставные поверхности блока сочленяются с медиальной и латеральной лодыжками. На нижней поверхности тела таранной кости имеются суставные поверхности для сочленения с пяточной костью.

Пяточная кость (calcaneus) обеспечивает опору при вертикальном положении тела. Она приобрела у человека наибольшие размеры, прочность и удлиненную форму. Её задний конец утолщён в виде пяточного бугра. На верхней поверхности имеются суставные поверхности, сочленяющиеся с нижними суставным поверхностям таранной кости. С медиальной стороны от пяточной кости отходит отросток – опора таранной кости, поддерживающая головку таранной кости. Между пяточной и таранной костями образуется полость –пазуха предплюсны, открывающаяся с латеральной стороны. Дистальный конец пяточной кости сочленяется с кубовидной костью.

Ладьевидная кость (os naviculare) расположена между головкой таранной кости и тремя клиновидными костями.

Три клиновидные кости – медиальная, промежуточная и латеральная (os cuneiforme mediale, intermedium et laterale) расположены с медиальной стороны. Из всех костей медиальная клиновидная кость — самая большая, латеральная — средних размеров, а промежуточная — самая маленькая. Они сочленяются с ладьевидной костью и тремя (III – Y) костями плюсны.

Кубовидная кость (os cuboideum) залегает на латеральном крае стопы, между пяточной костью и основаниями IV и V плюсневых костей, с которыми и сочленяется.

Плюсна (metatarsus) состоит из пяти коротких трубчатых моноэпифизарных костей. В них различают проксимальный конец, основание, среднюю часть, тело и дистальный конец, головку. Счет им ведется, начиная от медиального края стопы. I плюсневая кость — самая короткая и толстая, II плюсневая кость — самая длинная. Основания плюсневых костей сочленяются с костями дистального ряда предплюсны. I, II и III плюсневые кости причленяются к соответствующим клиновидным костям; IV и V плюсневые кости сочленяются с кубовидной костью. Основания плюсневых костей имеют боковые суставные поверхности, которые участвуют в образовании межплюсневых суставов.

Проблемы с сесамовидными костями

Сесамовидные кости в области переднего отдела стопы участвуют в распределении нагрузки, оказываемой весом тела при ходьбе, и участвуют в движениях 1 пальца. Как и другие кости, эти косточки могут подвергаться переломам.

Большинство костей в человеческом теле соединяются друг с другом посредством суставов. Однако есть и такие кости, которые напрямую не сочленяются с другими костями. Вместо этого они располагаются в толще мышц или сухожилий. Такие кости называются сесамовидными. Наиболее крупная из них — это надколенник (коленная чашечка). Две других, гораздо более мелких (размером с кукурузное зерно), располагаются на нижней поверхности переднего отдела стопы у основания 1 пальца, одна снаружи, другая — изнутри.

Сесамовидные кости выполняют роль блоков. Они образуют гладкую поверхность, вдоль которой скользит сухожилие, увеличивая момент силы, развиваемой соответствующей мышцей. Сесамовидные кости в области переднего отдела стопы также участвуют в распределении нагрузки, оказываемой весом тела при ходьбе, и участвуют в движениях 1 пальца. Как и другие кости, эти косточки могут подвергаться переломам. Кроме того, проблемы здесь могут возникать и с сухожилием, окружающим их. Такое состояние называется сесамоидитом и считается разновидностью тендинита. Его нередко можно встретить у артистов балета, бегунов и бейсбольных игроков.

• Боль, локализованная под 1 первым пальцем на подошвенной поверхности стопы. При сесамоидите боль может развиваться постепенно, тогда как при переломе боль возникает сразу же после травмы.
• Отек и кровоизлияния, которых может и не быть.
• Также вы можете испытывать болевые ощущения и сложности при сгибании и выпрямлении 1 пальца.

В ходе клинического осмотра врач прицельно обследует сесамовидные кости на предмет болезненности в этой зоне. Также доктор может аккуратно оценить движения 1 пальца и попросить вас согнут и выпрямить его. При тыльном сгибании 1 пальца вы можете отметить усиление болевых ощущений.

Для постановки диагноза доктор назначит вам рентгенографию. У многих людей сесамовидная кость, расположенная ближе к центру стопы (медиальная сесамовидная кость) состоит из двух частей. Края таких фрагментов сесамовидной кости обычно гладкие, тогда как края фрагментов при переломе острые, зазубренные, поэтому рентгенография обычно позволяет поставить правильный диагноз. Для сравнения архитектуры костей доктор также может назначить вам рентгенографию противоположной стопы. При отсутствии изменений на рентгенограммах доктор может назначить сцинтиграфию.

Лечение травм и заболеваний сесамовидных костей обычно консервативное. Однако если такое лечение оказывает неэффективным, вам может быть рекомендована операция, заключающаяся в удалении сесамовидной кости.

Сесамоидит

• Прекращение занятий теми видами физической активности, которые приводят к усилению болевого синдрома
• Прием с целью обезболивания аспирина или ибупрофена
• Покой и аппликации льда на подошвенную поверхность стопы. Не следует прикладывать лед непосредственно на кожу. Лучше использовать пакет со льдом или обернуть лед в полотенце.
• Ношение обуви с мягкой подошвой и на низком каблуке. Использование обуви с жесткой подошвой также может оказаться комфортным.
• Использование мягкой амортизирующей подкладки, позволяющей разгрузить сесамовидные кости.
• Возвращение к физическим нагрузкам должно быть постепенным, при этом следует продолжать использовать амортизирующие прокладки из плотной пенистой резины. По-прежнему следует избегать тех видов активности, которые сопровождаются нагрузками на передний отдел стопы.
• Тейпирование 1 пальца для придания и удержания его в положении некоторого подошвенного сгибания.
• Для уменьшения отека и воспаления доктор может порекомендовать локальное инъекционное введение глюкокортикоида.
• Если симптоматика заболевания сохраняется, то доктор может порекомендовать иммобилизацию стопы съемной шиной как при переломе на период 4-6 недель.

Перелом сесамовидной кости

• Ношение обуви с жесткой подошвой или иммобилизация короткой шиной.
• Тейпирование 1 плюсне-фалангового сустава для ограничения движений 1 пальца.
• Для разгрузки сесамовидных костей на период сращения перелома вам может быть рекомендовано ношение специальной подушечки в форме буквы «J».
• Также вам могут быть рекомендованы обезболивающие препараты, например, аспирин или ибупрофен.
• Дискомфортные ощущения после перелома сесамовидной кости могут сохраняться до нескольких месяцев.
• Нередко в период заживления перелома применяются различные амортизирующие подушечки и другие ортопедические приспособления.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

Свободные внутрисуставные тела коленного сустава

Тканевые структуры, свободно «плавающие» в полости сустава (элементы хряща, кости или менисков), а также инородные тела могут считаться нефиксированными внутрисуставными свободными телами.

Фиксированными называются внутрисуставные тела, частично или полностью прилегающие к капсуле или другим структурам сустава.

Этиология

Возникновению свободных тел может способствовать множество причин. Хрящевые и костно-хрящевые внутрисуставные свободные тела чаще всего формируются при дегенеративно-дистрофических заболеваниях, скол суставного хряща в виде чешуйки может стать результатом травмы.

Кроме того, свободными телами являются фрагменты менисков, крестообразных связок при их разрыве, а также фиброзированные ворсины синовиальной оболочки (из области инфрапателлярной складки) и фрагменты опухолей.

Реже источником свободных тел служат свободные фиксаторы – скобы, винты, остатки костного цемента после эндопротезирования сустава. Крайне редко внутрисуставными свободными телами становятся инородные объекты (иглы, частицы металлов, камешки).

Клиническая картина

Как правило, пациенты жалуются на периодическое заклинивание сустава. В некоторых случаях основными жалобами становятся боль, рецидивирующие синовиты или болезненное заклинивание, связанное с нестабильностью сустава.

Кроме того, возможно ограничение объёма движения. Крупные свободные тела в передних отделах сустава могут приводит к дефициту разгибания, свободные тела в задних отделах вызывают ограничение сгибания.

Диагностика

Специфических клинических тестов для диагностики свободных внутрисуставных тел нет. Очень крупные свободные тела легко прощупываются, и врач или пациент в состоянии перемещать их под кожей вперед и назад. Хруст и щелчки при движениях в суставе говорят о выраженном поражении хряща в результате интермиттирующего заклинивания нефиксированного свободного тела.

При рентгенографическом исследовании выявляются только хотя бы частично кальцифицированные свободные тела. Свободные тела, полностью состоящие из хряща, встречаются наиболее часто и совершенно неразличимы на рентгенограммах. Во всех случаях необходимо выполнить рентгенографию в двух проекциях. Для чёткой оценки межмыщелковой вырезки рекомендовано исследование в проекции Розенберга (переднезадняя проекция в положении сгибания в коленном суставе на 45°).

Другим вариантом для этих целей является туннельная проекция Фрика. В некоторых случаях необходимы дополнительные косые (30°, 45°) или функциональные проекции. Проекция с максимальным сгибанием в коленном суставе обеспечивает наиболее чёткую картину передней межмыщелковой области для подтверждения или исключения наличия свободных тел, оссификатов или краевых остеофитов.

При оценке рентгенограмм могут возникать ошибки, причиной которых наиболее часто являются:

Нередко встречающаяся мелкая сесамовидная кость, локализующаяся в области прикрепления латеральной головки двуглавой мышцы. При выраженных случаях остеоартроза, фабелла может определяться на рентгенограммах как образование неправильной формы с нечёткими контурами.

• Медиальная фасетка надколенника.

При рентгенографии, выполняемой после вывиха надколенника с разрывом медиального ретинакулюма, могут появляться участки оссификации и кальцификации ретинакулюма. При тангенциальных проекциях они приобретают округлый вид, что позволяет заподозрить интраартикулярные свободные тела. Однако во время артроскопии в этой области свободные тела практически никогда не обнаруживаются, поскольку оссификаты и кальцинаты почти всегда располагаются подкожно и недоступно для артроскопии.

Для уточнения причины необъяснимого заклинивания в суставе и локализации внутрисуставных свободных тел может быть полезным выполнение МРТ. При этом следует заметить, что данные МРТ для планирования лечения малоприменимы, поскольку при выявлении на томограммах свободного тела показано его артроскопическое удаление, а при отсутствии признаков свободных тел артроскопия остаётся единственно возможным методом дальнейшей диагностики и лечения.

Артроскопические данные

Крупные свободные тела локализуются в достаточно вместительных для них зонах сустава (передняя межмыщелковая область; медиальный, латеральный, заднемедиальный, заднелатеральный и верхний завороты). Небольшие свободные тела могут легко мигрировать в тесные труднодоступные области сустава, где их тяжело обнаружить. Чаще всего миграция происходит через hiatus popliteus и через подменисковые пространства, поэтому в случаях, когда предполагается наличие свободного тела, для осмотра подменискового пространства следует приподнимать латеральные и медиальные мениски от плато большеберцовой кости. Иногда удобно приподнимать мениски при помощи ирригационной канюли. Поток жидкости притягивает свободные тела к отверстию канюли и, зачастую, они эвакуируются из полости сустава непосредственно через неё.

Диаметр свободных тел может варьировать от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров. Оценка размеров свободных тел имеет большое значение для планирования лечения. Размер свободного тела можно определить по разметке на артроскопическом щупе.

Крупные свободные тела (диаметром более двух см) редко приводят к блокадам сустава, являясь чаще всего причиной хронических синовитов или ограничения подвижности сустава, обычно интермиттирующего. Мелкие и средние свободные тела, в свою очередь, чаще мигрируют в область суставной щели, становясь причиной эпизодов острого заклинивания в суставе.

Большинство свободных тел при артроскопии выглядит как округлые образования бледной окраски. Форма и цвет могут указывать на их хрящевое или костно-хрящевое происхождение. Свободные тела с острыми краями формируются при свежем хрящевом или костно-хрящевом переломе и выявляются при артроскопии, выполненной в первые дни после травмы. Свободные тела с острыми краями, находящиеся в суставе длительное время, приобретают округлую форму, что происходит не в результате трения при движении в суставе, а в результате возросшей активности фибробластов, которые заполняют неровности поверхности остроконечных фрагментов, формируя округлое свободное тело. В связи с отложением в нем солей кальция свободное тело может увеличиваться в размерах или частично кальцифицироваться.

Очень крупные свободные тела, кажущиеся твёрдыми на первый взгляд, очень часто при пальпации щупом или захвате артроскопическими щипцами оказываются довольно рыхлыми. Однородный внешний вид далеко не всегда указывает на плотную консистенцию, и поэтому инструмент, которым свободное тело захватывается для удаления, следует размещать крайне осторожно, во избежание образования множества мелких фрагментов разрушенного тела.

Из фиброзных ворсин синовиальной оболочки, фрагментов менисков или волокон крестообразных связок формируются внутрисуставные свободные тела, имеющие резиноподобную консистенцию.

• Фиксированные или нефиксированные свободные тела.

Степень фиксации свободных тел можно определить путём прощупывания. У фиксированных свободных тел необходимо осмотреть и оценить область прикрепления. Иногда плоское свободное тело имеет обширную зону синовиального контакта и может быть почти полностью погружено в синовиальную оболочку. В других случаях фиксированное свободное тело прикрепляется при помощи узкого тканевого мостика.

Источник образования свободных тел следует установить в обязательном порядке, поскольку это имеет большое значение для дальнейшего лечения, а также прогноза заболевания. Если свободное тело является результатом хрящевого перелома или болезни Кенига, лечебные мероприятия должны включать обработку поверхности хряща с целью индукции роста фиброзной ткани и даже трансплантацию хряща.

Крайне важно выявить все вторичные изменения, вызванные ущемлением свободного тела. Нередко встречаются хрящевые переломы мыщелков бедренной кости с формированием линии перелома в переднезаднем направлении. Свободные тела также могут стать причиной хрящевых переломов с обнажением субхондральной кости.

Лечение

У пациентов с блокадами и заклиниваниями в суставе не стоит применять консервативную тактику, так как, вероятно, у них уже имеется довольно глубокое поражение хрящевого покрова. Методом выбора является хирургическое удаление свободных тел.

После локализации свободного тела необходимо выяснить, фиксировано оно или нет. Фиксированные свободные тела могут вызывать блокады сустава, соскальзывая в межмыщелковое пространство. Цель операции – удаление свободного тела и выявление причины его образования, а также лечение вторичных повреждений.

Послеоперационное ведение

Если вмешательство заключалось только в удалении фиксированного или нефиксированного свободного тела, при отсутствии болевого синдрома или отёчности пациенту рекомендуются дозированные нагрузки (от 50% до полной к третьему дню послеоперационного периода).

Удаление швов выполняется с четвёртого по шестой день послеоперационного периода. При появлении выпота в суставе показан лимфодренажный массаж. В остальном, послеоперационный протокол реабилитации зависит от сопутствующих внутрисуставных повреждений.

СУСТАВЫ ПАЛЬЦА

Кости пальца образуют три сустава: путовый, венечный и копытный.

Путовый сустав (articulatio phalangis primae). Образован сочленением путовой, пястной (плюсневой) и двух сесамовидных костей. Это простой одноосный сустав, допускающий движение (сгибание и разгибание) только в сагиттальной плоскости.

На грудной конечности путовая кость располагается под углом 145° к пястной кости. Этот угол увеличивается или уменьшается в различных стадиях движения конечности. На тазовой конечности путовая кость поставлена к плюсне под углом 150°, т. е. несколько круче. Такое положение костей способствует смягчению толчков и сотрясений тела лошади при ударах конечности о землю.

На тазовой конечности имеется дополнительное угловое сочетание костей в скакательном суставе; следовательно, скакательный сустав также участвует в смягчении сотрясений и этим компенсирует более отвесное положение фаланг пальца.

На дорсальной стороне капсула путового сустава несколько толще, чем на пальмарной, и отделяется от сухожилия общего разгибателя пальца небольшой слизистой бурсой. Коллатеральные связки (ligamenta collateralia), укрепляющие сустав сбоку, отходят от связочных ямок на дистальном конце пястной (плюсневой) кости и оканчиваются на связочных буграх I фаланги.

Две сесамовидные кости, участвующие в образовании сустава I фаланги, располагаются на его пальмарной (плантарной) поверхности и имеют форму треугольных пирамидок, обращенных заостренными концами вниз, а притупленными вверх. На передней стороне сесамовидных костей имеются суставные поверхности, дополняющие суставное углубление путовой кости. Различают следующие связки сесамовидных костей путового сустава:

коллатеральные связки, латеральную и медиальную (ligamenta collateralia laterale et mediale); каждая имеет две ветви и соединяет боковые поверхности сесамовидных костей с пястной и путовой костями;

межсесамовидную связку (ligamentum intersesamoideum); она соединяет сесамовидные кости между собой, образуя на пальмарной стороне сустава желоб для скольжения сухожилий сгибателей пальца;

прямую связку сесамовидных костей (ligamentum sesamoideum rectum); она начинается от основания обеих сесамовидных костей и оканчивается у вершины шероховатого треугольника на паль- марной поверхности путовой кости. Поверхностные пучки этой связки закрепляются на венечной кости;

косые связки сесамовидных костей (ligamenta sesamoidea obliqua); они располагаются сбоку прямой связки, также начинаются от основания сесамовидных костей, конвергируют друг с другом, направляются вниз и оканчиваются на шероховатости путовой кости;

крестовидные связки сесамовидных костей (ligamenta sesamoidea cruciata); они находятся под прямой и косыми связками; каждая начинается от основания сесамовидных костей и оканчивается на связочных буграх 1 фаланги с противоположной стороны. Эти связки перекрещиваются друг с другом, поэтому и получили свое название;

межкостная мышца (musculus interosseus médius); ее также следует отнести к связкам сесамовидных костей. Эта сухожильная мышца начинается от пальмарной утолщенной стенки капсулы запястного сустава, опускается вниз, в дистальной трети пясти делится на две ветви (или ножки) и оканчивается на краевых поверхностях сесамовидных костей. От ветвей межкостной мышцы отходят продолжения, которые соединяются с сухожилием общего разгибателя пальца.

Венечный сустав (articulatio phalangis secundae). Образован путовой и венечной костями. Спереди его граница располагается приблизительно на 3. 3,5 см выше роговой капсулы. Это одноосный сустав, и движение возможно в виде сгибания (пальмарная флексия — flexio palmaria) и разгибания (дорсальная флексия — flexio dorsalis), причем последнее очень ограничено; “в согнутом состоянии возможны очень незначительные вращения, а также слабая подвижность в стороны — приведение и отведение” (А. Климов).

Суставная капсула довольно тесно связана с общим разгибателем, сгибателем пальцев и боковыми коллатеральными связками. Кроме боковых коллатеральных связок (ligamenta collateralia laterale et mediale) этот сустав имеет две пары пальмарных связок:

средние пальмарные связки (ligamenta palmaria medialia) в виде двух коротких пучков начинаются на пальмарной поверхности I фаланги, около конечного прикрепления косых связок сесамовидных костей, и оканчиваются на шероховатости венечной кости, около прямой связки;

боковые пальмарные связки (ligamenta palmaria lateralia) начинаются несколько выше средних связок и оканчиваются рядом с последними.

Копытный сустав (articulatio pedis, articulatio phalangis tertiae).

Образован сочленением копытной, венечной и челночной костей. Суставная капсула наиболее развита спереди и по бокам; сзади она истончается и образует выпячивание — задний синовиальный выворот (recessus synovialis posterior). Этот выворот располагается над челночной костью и достигает своим слепым концом середины высоты венечной кости. Спереди суставная капсула также образует выпячивание — передний синовиальный выворот (recessus synovialis anterior). Волокна коллатеральных связок располагаются веерообразно; они начинаются в связочных ямках дистального конца II фаланги и оканчиваются в ямках по бокам разгибательного отростка (processus extensorius).

Пункцию копытного сустава можно провести сверху, со стороны верхнего края роговой капсулы, и снизу, со стороны стрелки.