Вправления вывиха плечевого сустава

Вывих плечевого сустава

При превышении нормального объема движения в плечевом суставе нередко поверхность головки плечевой кости выпадает из суставной впадины. Такое нарушение целостности сустава получило название – вывих плеча. Вывих плечевого сустава может сопровождаться повреждением суставной капсулы, прилежащих нервов и сосудов. Травмы плеча разделяют на 2 вида:

Приобретенные вывихи имеют травматическое или нетравматическое происхождение. Вывихи плеча, полученные в результате травмы, делятся на неосложненные и осложненные. При осложненных вывихах нередко повреждается сосудисто-нервный пучок, разрываются сухожилия. Травматические вывихи плеча можно разделить, взяв за основу время после травмы:

Симптомы

Когда смещаются кости, человек испытывает сильную боль в плечевом суставе, за которой следует нарушение функционирования руки. При этом пропадает гладкость форм сустава, становится заметным отклонение плеча и руки в сторону. Ощупывание травмированного участка показывает, что головка плечевой кости смещена с привычного места. Вывих головки плечевой кости – очень распространенная травма, связанная с анатомическим строением двигательного аппарата.

Подвижное сочленение дает возможность руке сгибаться и разгибаться, выполнять вращательные движения. Если при травме плеча повреждаются нервы, нарушается чувствительность пальцев и кисти. Иногда при вывихах плеча ослабевает пульс на участке лучевой артерии по причине сдавливания сосуда смещенной головкой плечевой кости.

Симптомы вывиха плеча:

• Резкая боль в момент и после вывиха.
• Посттравматические болевые ощущения, которые усиливаются во время движений.
• Отечность мягких тканей.
• Подкожные кровоизлияния.
• Низкая подвижность сустава.

Если болезнь не лечится, суставные капсулы из-за фиброзных новообразований теряют эластичность, околосуставные мышцы претерпевают атрофию.

Привычный вывих плеча

Патологическое состояние, когда в результате первичного вывиха плеча при малейшем физическом усилии вывихи повторяются. Пациент ощущает боль, присутствует деформация, невозможно выполнять простые движения. Патология получает развитие по причине повреждения суставной губы. Предрасполагающими моментами считают отсутствие иммобилизации или ее неполноценность, ранние физические нагрузки, индивидуальные особенности строения сустава плеча.

Обычно, больные вправляют привычный вывих при помощи родственников или самостоятельно, обращаясь за медицинской помощью в случае неудачи. При наличии очередного вывиха наблюдается впадина на месте головки. Пациенту приходится поддерживать травмированную руку здоровой. При этом могут наблюдаться как резкие боли, так и незначительная болезненность.

Подвывих плеча

Существенное отличие подвывиха плечевого сустава от вывиха плеча заключается в следующем. Вывих сопровождается смещением сочлененных поверхностей, при котором отсутствует точка соприкосновения, при подвывихе – они существуют. При подвывихе отмечаются боли различной степени. Чаще подвывих плеча протекает в хронической форме со сменой обострений и болевых затиший.

На возникновение подвывихов плеча оказывают влияние следующие факторы:

• Патологии внутриутробного развития.
• Посттравматические изменения.
• Последствия полиомиелита.
• Патологии суставной сумки.
• Неудовлетворительное состояние связок.

Травмы плеча чаще всего появляются в результате ненормированных физических нагрузок. Дистрофические изменения в костных соединениях, при которых исчезает упругость суставных тканей, вызывают артрозы, полиартрит. В группу риска попадают спортсмены с нагрузкой на плечевой пояс: боксеры, пловцы, баскетболисты. По частоте из общего числа вывихов травма предплечья встречается в 27% случаев. Различают полные и неполные вывихи предплечья. В подавляющем большинстве случаев происходит вывих обеих костей предплечья.

Классификация вывихов

Различаются следующие виды вывихов плечевых суставов.

Задний вывих

После травмы происходит разрыв капсулы локтевого сустава, что приводит к смещению нижней части плеча вперед. Пациент ощущает резкую боль, рука принимает согнутое положение. Сустав деформируется, увеличивается в объеме, наблюдается отсутствие активных движений в локте. Осмотр дает картину укорочения предплечья, отросток локтя смещается кверху.

Передний вывих

Происходит в результате прямого удара в локоть при согнутой руке. При осмотре наблюдается удлинение предплечья на стороне, где произошла травма.

Боковые вывихи

Нередко сочетаются с повреждением нервов, что приводит к выпадению чувствительности. Наблюдаются болевые ощущения, активные движения – невозможны. Наружный вывих предплечья сопровождается сдвигом оси сустава кнаружи. При внутреннем – причиной травмы является удар снаружи внутрь. Отмечается отечность, деформация сустава.

Диагностика

При вывихе плеча установить диагноз нетрудно, основываясь на клинической картине патологии.

Методы обследования травмированного плеча:

• Рентгенография. Проводится всем пациентам с травмой плеча. Без рентгенологического исследования вправление вывихнутого плечевого сустава не допускается.
• Компьютерная томография. Исследование выполняется, если есть подозрение на переломы костей, что не видно на рентгенограмме. Также определяется направление вывиха. При беременности метод исследования не выполняется.
• Магнитно-резонансная томография. Применяют при сомнительных результатах, полученных при КТ. Преимуществом метода является отсутствие облучения.
• УЗИ. Назначается, если существует подозрение, что в полости сустава скопилась жидкость, а также для выявления разрывов капсулы и степени сдавливания сосудов плеча.

Доврачебная помощь

Чтобы предупредить усугубление вывиха плечевого сустава и снизить боль, нужно знать, что делать, как оказывается первая помощь, включающая следующие действия:

• Травмированную руку располагают в удобном положении.
• Осторожно снимают одежду.
• Дают принять снимающее болевые ощущения лекарство (Кеторол, Анальгин, Ибупрофен).
• Раны обрабатывают антисептиком, накладывают стерильную повязку.
• Проводят обездвижение поврежденного сустава.
• На поврежденную область прикладывают лед, который снимают через 15 минут, чтобы предупредить обморожение.

Следует срочно доставить потерпевшего для оказания медицинской помощи, так как застарелый вывих трудно поддается вправлению. Самостоятельно вправлять вывихнутый сустав категорически воспрещается, это должен делать специалист. При транспортировке потерпевший должен находиться в положении сидя.

Лечение

Вправление плечевого сустава в домашних условиях категорически запрещается, оно проводится в пункте неотложной помощи под наркозом. В некоторых случаях применяется местная анестезия. Основные способы вправления плечевого сустава рассмотрены далее.

Способ Гиппократа – Купера

Пациент лежит на спине. Врач, сидя со стороны травмы, захватывает руками кисть. Пятку своей ноги врач размещает в подмышечной впадине, надавливая на соскочившую головку, выполняет вытяжение по оси руки, в результате чего головка занимает привычное место в суставной впадине.

Способ Кокера

Способ применяют в случае передних вывихов, если отсутствуют переломы шейки плеча. Пациент лежит на столе в положении на спине. Вывихнутая рука должна выходить за край стола. Вправление вывиха проводится в 4 этапа:

1. Врач одной рукой поддерживает предплечье травмированной руки, другой – локоть здоровой руки, согнутый под прямым углом, проводит к туловищу, вытягивая по оси плеча. Ассистент выполняет фиксацию предплечья.
2. Продолжая вытяжку по оси плеча, врач направляет плечо кнаружи до момента, когда предплечье займет место во фронтальной плоскости туловища. При этом нередко можно услышать щелчок.
3. Не ослабляя вытяжку по оси плеча, врач медленно поднимает предплечье, продвигает локоть пациента, прижатый к телу, к средней линии и вверх. После таких действий головка находится напротив места разрыва сумки, нередко занимая свое место в конце данного этапа.
4. Предплечье используется в качестве рычага, производя ротацию внутрь. Кисть пациента врач перемещает в сторону противоположного сустава плеча, предплечье кладут на грудную клетку пациента. В это время должно пройти вправление плечевого сустава.

Способ Джанелидзе

Пациент ложится на столе на бок травмированной стороны. При этом край стола нацелен на подмышечную впадину, травмированная рука должна свисать. Голова пациента находится на подставном столике. Через 20 минут происходит расслабление, что дает возможность начать вправление сустава. Врач, стоя перед пациентом, захватывает предплечье, согнутое в локте, надавливает на предплечье, выполняя вращательные движения в суставе, что приводит к вправлению плеча. Две–три недели пациент должен носить гипсовую повязку.

Способ Чаклина

Пациент лежит на спине. Хирург одной рукой потягивает по длине приведенное плечо, другой – оттесняет кнаружи головку плеча, введенную в подмышечную впадину. Способ дает особенно хорошие результаты при сочетании вывиха с переломом плеча.

Способ Купера

Травматолог стоит позади сидящего на стуле пациента, размещает стопу на сиденье, колено направляет в подмышечную впадину. Проводя тракцию вниз, врач коленом направляет головку на нужное место.

Вывих плеча – вправление. ЛФК при вывихе

Даже если пострадавший уверен, что у него вывих плеча, не стоит пытаться вправить его, так как при этом можно повредить сосуды и нервы. Специалисты по выживанию выделяют три вывиха, которые можно вправить самостоятельно, если до медицинского учреждения более двух часов пути – это вывихи надколенника, пальцев рук и ног, вывих плеча. И хоть плечо входит в это число, лучше обратиться за медицинской помощью, так как надо знать приемы вправления таких вывихов и иметь достаточный опыт для этого. Кроме того, надо быть уверенным, что вывих не осложнен переломом.

1. Самопомощь при вывихе.

• обезболивание (принять таблетку анальгетика);
• иммобилизация сустава при помощи мягкой, ограничивающей движение косынки на руку;
• наложение холодного компресса на место вывиха;
• обращение в травматологию к специалисту;
• до визита к травматологу не стоит есть и пить, так как для вправления серьезных вывихов иногда приходится применять общий наркоз.

1. Вправление вывиха.

Вправление свежего вывиха проходит в порядке оказания первичной помощи. Метод вправления выбирает врач после осмотра и необходимого обследования. Если вывих привычный, то с каждым последующим разом вон будет вправляться легче. Но в любом случае не стоит это делать самому, так как самолечение и самостоятельное вправление может привести к инвалидности!

Как проходит процедура вправления? Сначала делается анестезия. Анестезия может быть локальная или общая.

После того, как анестезия подействовала врач вправляет вывих. Методов вправления вывиха несколько десятков. Избранная технология будет зависеть от тяжести повреждения, от сроков вывиха, от возраста пациента, от опыта и квалификации врача. Обычно комбинируют методы. При правильном вправлении пациент услышит характерный щелчок – то есть головка кости заняла свое анатомическое положение.

В некоторых случаях приходится прибегать к оперативному вмешательству. Травматолог устанавливает головку плечевой кости в физиологическое положение во время артротомии с помощью спиц, подшивки сухожилий или пластики, укрепляет капсулу сочленения и при этом устраняет ткани, попавшие между суставными поверхностями.

1. Иммобилизация сустава при необходимости.

После вправления необходимо сделать еще один рентгенологический снимок, чтобы подтвердить в правильном ли месте зафиксирована головка кости. После этого нужна иммобилизация кости. Обездвиживание может продолжаться до 25-30 дней. Меньший срок – у пожилых и ослабленных пациентов, так как длительное обездвиживание может спровоцировать атрофию мышц. Иногда врач рекомендует наложение косыночных повязок или повязки Дезо. У молодых людей фиксация более жесткая (может быть наложен гипс) и срок иммобилизации – один месяц. Боль обычно проходит после вправления через несколько часов, а через 24-48 часов исчезает полностью.

Как проходит реабилитация после вправления?

Профессиональный массаж и физиопроцедуры, лечебная физкультура могут многое сделать для восстановления функций сустава. Реабилитационный период начинается с момента иммобилизации и продолжается до полной нормализации всех движений.

Существуют многочисленные рекомендации относительно рациона, помогающего организму восстановиться после травм костей. Но все авторы сходятся в том, что питание должно быть полноценным и сбалансированным, направленным на укрепление костной ткани, связок и суставов. В рационе обязательно должны быть следующие продукты:

• молоко, творог;
• жирные сорта рыбы, печень трески;
• греча, чечевица, фасоль;
• отвар шиповника;
• хлеб грубого помола;
• морские водоросли

В продуктах должно быть необходимое количество витаминов и микроэлементов, которые важны для восстановления эластичности связок. Большое внимание в этом периоде уделяется кулинарной обработке – приготовление блюд на пару, отваривание и запекание. Надо есть сырые фрукты и овощи в большом количестве.

Физиотерапия стимулирует кровообращение, снимает отек, помогает удалить свернувшуюся кровь из места кровоизлияния и предотвращает образование контрактур (фиброзных тканей, соединяющих органы тела, которые в норме должны быть разъединены). Физиотерапия применяется при всех видах вывиха, но ее нельзя применять при массивных кровоизлияниях в сустав.

В Европейском Центре ортопедии и терапии боли к вашим услугам современная физиотерапевтическая аппаратура. Врачи Центра применяют инновационные технологии, которые доказали свою эффективность в лучших клиниках мира.

• аутоплазмотерапия стимулирует отток венозной крови и лимфы из патологической области;
• ударно-волновая терапия, ультразвук и лазер стимулируют регенерацию, ликвидируют местное нарушение;
• озонотерапия восстанавливает чувствительность и трофику тканей;
• метод мануально-мышечного тестирования – помогает найти проблемные зоны, собрать достоверную информацию и подобрать оптимальное лечение

Лекарственный электрофорез, низкочастотная магнитотерапия, аппликации парафина и озокерита, миоэлектростимуляция являются прекрасными помощниками для более быстрого выздоровления.

Лечебная физкультура показана на всех этапах восстановления. Опытный специалист по ЛФК сумеет предотвратить последующие деформации костей, атрофию соседних мышц, потерю гибкости связок и восстановить полный объем движений в плече. Врач подбирает определенный комплекс упражнений, учитывая особенности протекания процесса. Как правило, ЛФК при вывихе состоит из 3-х этапов.

Вывих плеча – упражнения

А. Первый этап общетонизирующий, он приходится на период иммобилизации. Цель – предупредить мышечную атрофию, улучшая трофику тканей, и сохранить двигательную активность в плече. ЛФК назначается сразу, если позволяет состояние пациента и исчезла боль. Врач просит сжимать и разжимать пальцы в кулак и по очереди, а затем сгибать и разгибать запястье, причем не только больной руки, но и здоровой.

Б. Второй этап начинается после снятия фиксажа. Основная цель этого этапа – ускорение метаболических процессов и создание крепкого «мышечного корсета» для плеча. Сначала упражнения происходят в облегчающих условиях, затем с самопомощью. Напряжение мышц чередуется с расслаблением. Маховые упражнения исключаются.

Первые занятия по ЛФК должны проходить под контролем методиста. Если процесс реабилитации проходит нормально, то через 14 дней пациент может совершать осторожные движения плечом, а через месяц – диапазон движений увеличивается. Во время занятий ЛФК можно снимать фиксирующую повязку.

В. Третий этап – это период завершения восстановления. Продолжается работа над образованием мышечного плечевого корсета, остаточные явления полностью проходят, все функции плеча должны восстановиться. В комплекс будут входить упражнения с ротацией, отведением, приведением, с отягощением. Через 3-4 недели будет использована вся амплитуда вращения плеча в здоровом состоянии.

Все упражнения выполняются не только поврежденной рукой, но и здоровой.

Через полтора месяца рукой с вправленным плечом можно поднимать тяжести, начиная с небольшого веса. Вес надо увеличивать постепенно. Прекрасный результат дают нагрузки, выполняемые в воде.

Внимание! На всех стадиях реабилитационного периода следует избегать болезненных ощущений!

Массаж улучшает отток лимфы из зоны поражения, уменьшает отек, помогает удалить свернувшуюся кровь из мест кровоизлияния, предотвращает развитие контрактур. Массаж обычно начинают со здоровой руки. То, что происходит с одной стороной тела, через механизмы нервной системы влияет на то, что происходит с другой. Затем массаж продолжается легким растиранием и постукиванием ладонью рядом с местом вывиха. Вытягивание, сгибание и разгибание начинают применять только после рекомендаций врача.

Реабилитация будет максимально эффективна, если пострадавший будет выполнять все рекомендации врача. Первые 3 месяца происходит восстановление работоспособности пораженного плеча, а полная его реабилитация заканчивается в среднем через 6 месяцев. Эти сроки условны и зависят от физической подготовки человека, возраста, степени вывиха и его осторожности. Ни в коем случае нельзя самостоятельно снимать повязку, так как процессы восстановления не успеют завершиться и состояние может перейти в привычный вывих, от которого избавиться будет уже труднее.

Помимо привычного вывиха при неполноценном лечении и небрежном отношении к травме пациент может столкнуться с такими осложнениями, как

• снижение диапазона движения плеча;
• изменение структуры хрящей и формирование артроза со всеми негативными последствиями;
• поражение периферических нервов с явлениями парестезии;
• повторный вывих даже при отсутствии какой-либо нагрузки на плечо;
• атрофия окружающих сочленение мышц

Помните, что через 3 недели вывих будет считаться застарелым и вылечить его можно будет только с помощью операции!

В Европейском Центре ортопедии и терапии боли высококвалифицированные хирурги-ортопеды проведут диагностику и предложат оптимальный способ вправления (лечения) вывиха с последующей схемой реабилитации.

Вывих плеча

Вывих плеча – это полное смещение головки плечевой кости относительно суставной впадины лопатки. Может произойти совместно с переломом шейки или головки плечевой кости, переломом суставной впадины и др. повреждениями. Характеризуется болью, отеком, деформацией и отсутствием движений в плечевом суставе. Уточнение диагноза вывиха плеча проводят с использованием рентгенографии, в отдельных случаях дополнительно назначают КТ или МРТ. Лечение вывиха плеча включает его закрытое или открытое вправление, ношение повязки Дезо, реабилитацию при помощи ЛФК и массажа.

МКБ-10

Общие сведения

Вывих плеча – распространенная травма. Вывихи плеча составляют более 50% от общего числа вывихов и 3% от всех травматических повреждений. Такая высокая частота патологии обусловлена особенностями анатомического строения и большим объемом движений в плечевом суставе. Плечевой сустав образован плоско-вогнутой суставной поверхностью лопатки, в которую на четверть входит шаровидная головка плечевой кости. Головка удерживается на месте за счет так называемой вращательной манжеты плеча – связок, мышц и капсулы сустава.

Причины

Как правило, травматический вывих плеча возникает в результате непрямой травмы – падения на отведенную или поднятую руку. Капсула плечевого сустава разрывается, головка плеча смещается в направлении разрыва. В отдельных случаях причиной переднего вывиха плеча становится прямой удар сзади, а причиной заднего вывиха – прямой удар спереди в область плечевого сустава.

Классификация

В зависимости от этиологии в травматологии и ортопедии выделяют первичные (травматические), произвольные, врожденные, привычные и патологические вывихи плеча.

• Привычный вывих плеча развивается в результате недостаточного восстановления вращательной манжеты плеча после травматического вывиха.
• Патологический вывих может возникнуть вследствие поражения тканей плечевого сустава при опухолях, остеомиелите, туберкулезе, остеохондропатии, остеодистрофии и т. д.

Вывих плеча может сочетаться с переломом головки, анатомической или хирургической шейки плеча, отрывом малого или большого бугорка плечевой кости, переломом суставной впадины, акромиального или клювовидного отростков лопатки, повреждением расположенных рядом сухожилий, сосудов и нервов. При сочетании вывиха с другой травмой говорят об осложненном вывихе плеча. В зависимости от направления смещения головки плечевой кости выделяют передние, задние и нижние вывихи плеча. Чаще всего (3/4 случаев) встречается передний вывих плеча. Второе место по частоте занимает нижний вывих плеча (около 20%).

Симптомы вывиха плеча

Травматические вывихи плечевой кости сопровождаются резкой болезненностью в месте повреждения, деформацией области плечевого сустава (сустав становится угловатым, впалым, вогнутым). Движения в суставе невозможны. При попытке пассивных движений определяется характерное пружинящее сопротивление.

При переднем вывихе плеча головка смещается вперед и вниз. Рука находится в вынужденном положении (отведена в сторону или согнута, отведена и развернута кнаружи). При пальпации головка плечевой кости не обнаруживается на обычном месте, может прощупываться в передних отделах подмышечной впадины (при передненижних вывихах) или ниже клювовидного отростка лопатки. Передние и передненижние вывихи плеча иногда сопровождаются отрывом большого бугорка плечевой кости, переломом клювовидного или акромиального отростков лопатки.

При нижнем вывихе плеча головка смещается в подмышечную впадину. В подмышечной впадине проходят сосуды и нервы. Если головка сдавливает сосудисто-нервный пучок, возникает онемение кожи и паралич мышц в области, которую иннервирует сдавленный нерв. Для заднего вывиха плеча характерно смещение головки в сторону лопатки.

Диагностика

Для уточнения диагноза вывих плеча, определения возможных сопутствующих повреждений плечевой кости и лопатки проводится рентгенологическое исследование в двух проекциях. В некоторых случаях застарелого вывиха плеча требуется проведение МРТ плечевого сустава.

Лечение вывиха плеча

Первая помощь заключается в иммобилизации поврежденного сустава при помощи повязки Дезо или лестничной шины. Травматический вывих плеча сопровождается резкой болью, для уменьшения которой пациенту вводят ненаркотические (анальгин) или наркотические (промедол) анальгетики. Следует учитывать, что, чем больше времени прошло с момента травмы, тем труднее будет вправить плечо, поэтому больного нужно как можно раньше доставить к травматологу-ортопеду в травмпункт или травматологическое отделение.

При поступлении в область плечевого сустава вводят местный анестетик. Под местной анестезией проводят закрытое устранение вывиха плечевого сустава. Используется способ Джанелидзе, Кохера, Гиппократа, Мухина-Кота. Иногда под местным обезболиванием вывих плеча вправить не удается. Невозможность вправления может быть обусловлена ущемлением мягких тканей или относительно большой давностью вывиха. В таких случаях вывих вправляют под наркозом. Если сустав не удается вправить без операции, проводится открытое вправление с последующей фиксацией спицей или лавсановыми швами.

После вправления вывиха плеча накладывают повязку Дезо на срок 3-4 недели. Как только головка плеча занимает положенное ей место, боли резко уменьшаются и через несколько суток могут исчезнуть, однако повязку сохраняют для обеспечения сращения поврежденных мягких тканей. После заживления капсулы плеча повязку снимают, назначают физиотерапевтические процедуры и лечебную гимнастику для разработки сустава.

Прогноз и профилактика

При своевременном вправлении вывиха и соблюдении рекомендаций врача прогноз обычно благоприятный. При преждевременном самовольном снятии повязки в отдаленном периоде часто наблюдается привычный вывих плеча. Первичная профилактика заключается в предупреждении травматизма, вторичная – в строгом следовании врачебным рекомендациям, обеспечении неподвижности сустава на срок, необходимый для полного заживления поврежденных структур.

Застарелые вывихи плеча

Застарелые вывихи чаще встречаются у больных пожилого возраста, которые впервые обращаются к травматологу через 2-3 недели после травмы. К этому моменту восстанавливается определённый объем движений в суставе, боль уменьшается, и многие пациенты отказываются от попыток закрытого вправления и, тем более, от операции открытой репозиции.

Подобные повреждения встречаются также у больных с хроническим алкоголизмом, эпилепсией, находящихся на лечении в психиатрических стационарах.

Возможны ситуации, при которых острый вывих плеча просматривается у больных с сочетанной тяжёлой черепно-мозговой травмой, длительное время находящихся в бессознательном состоянии.

При неустраненном вывихе плеча приводящая контрактура развивается в течение 2-3 недель, за этот срок впадина заполняется фиброзной тканью, мышцы (динамические стабилизаторы сустава) раньше сокращаются, а затем гипотрофируются. Суставная капсула, которая в норме вполне может вместить ещё одну головку, оказывается натянутой как струна, плотно срастается с суставной впадиной и ограничивает движения. Большое значение имеют костные повреждения самой головки. Они могут происходить в момент первичного вывиха, а затем углубляться и расширяться при длительных попытках увеличить амплитуду движений в вывихнутом суставе.

При застарелых задних вывихах костные компрессионные повреждения головки, напоминающие повреждения Hill-Sachs, могут привести к импиджмент-синдрому между задним суставным краем суставной впадины и переднемедиальной частью головки плеча.

Клиническая картина

Застарелые вывихи чаще сочетаются с переломами большого бугорка плечевой кости или суставной впадины. Многие из пострадавших имеют клинику повреждения подкрыльцового нерва или плечевого сплетения. Основная жалоба – ограничение движений и боль в области сустава. При застарелом переднем вывихе особо резко ограничиваются отведение и внутренняя ротация плеча. При застарелых задних вывихах – отведение и наружная ротация.

Диагностика

Обследование таких больных, помимо клинического, должно включать рентгенологическое в переднезадней и аксиальной проекции и КТ для оценки степени повреждений суставного хряща. Именно эта оценка играет основную роль в выборе метода лечения.

Лечение вывиха плеча

Закрытое вправление

Остаётся открытым вопрос о временном пределе закрытого вправления застарелых вывихов плеча. Freeman по этому поводу пишет: «В литературе описаны несколько случаев закрытого вправления после 4-х недель с момента вывиха. После этого времени возникает выраженная контрактура мягких тканей, заполнение суставной впадины фиброзными тканями. Ретракция мышц-ротаторов обычно делает закрытое вправление невозможным». Автор отказывается от него при давности вывиха более этого срока и при наличии импрессии головки, занимающей более 20% суставной поверхности.

Если попытка закрытого вправления все же предпринимается, она должна проводится под общей анестезией с мышечной релаксацией, с исключением рычаговых способов вправления. У старых и пожилых людей закрытое вправление застарелого вывиха может приводить к разрыву подмышечной артерии, к перелому шейки плеча.

Rowe, Zarins рекомендуют при удачной попытке вправления застарелого переднего вывиха иммобилизировать сустав в положении некоторого смещения руки кпереди от оси тела, а при вправлении заднего вывиха – рука должна быть смещена несколько кзади. Срок иммобилизации увеличивается до 6 недель.

Открытое вправление

При открытом вправлении застарелого вывиха перед хирургом возникают две проблемы: само вправление может быть очень трудным и травматичным и, кроме того, часто возникает нестабильность вправления, требующая дополнительной фиксации головки к суставному отростку лопатки. Последняя проблема чаще возникает при застарелых задних вывихах.

Наличие большого костного дефекта головки, даже после удачного открытого вправления, часто ведёт к рецидиву вывиха. Для предотвращения такого осложнения некоторые ортопеды рекомендуют закрывать костно-хрящевой дефект в передней части головки перемещением подлопаточной мышцы. Neer разработал перемещение подлопаточной мышцы на область костного дефекта вместе с фрагментом малого бугорка.

Некоторые авторы при застарелых задних вывихах являются сторонниками ротационной остеотомии плеча. Так, Keppler выполнил её у 10 больных и у 6 из них получил хороший функциональный результат. Авторы считают, что ротационная остеотомия может выполняться у больных с хорошим суставным хрящом при наличии костных дефектов головки, не превышающих 40% поверхности, и при возможности проведения полноценной реабилитационной программы. Другие для профилактики рецидива вывиха применяют трансфиксацию сустава спицами или винтом, введение аутототрансплантата из крыла подвздошной кости в шейку лопатки через задний доступ.

Открытая репозиция по Rowe, Zarins

Rowe, Zarins рекомендуют следующую технику открытой репозиции застарелого переднего вывиха:

• Разрез по дельтовидно-грудному промежутку с переходом под наружный отдел ключицы длиной около 10-12 см,
• Отделение дельтовидной и большой грудной мышцы от ключицы и объединённого сухожилия от клювовидного отростка лопатки,
• Иссечение капсулы сустава и lig. coracohumerale,
• Полное освобождение суставной впадины от фиброзных и рубцовых тканей. На этом этапе может потребоваться полное освобождение подлопаточной мышцы.

Следующий этап – устранение вывиха без использования рычаговых приёмов с целью избежать перелома остеопорозных головки, шейки и суставного отростка.

• Проверяется возможность движений в суставе,
• Подлопаточная мышца подшивается на свое место,
• Необходимо помнить о близком расположении здесь подкрыльцового нерва,
• Зашить капсулу сустава никогда не удаётся. В зависимости от степени стабильности вправления применяется трансфиксация сустава спицами или винтом. Фиксатор удаляются через 3-4 недели.

Если дополнительная фиксация сустава не применяется, то авторы пользуются иммобилизацией в мягкой повязке, смещая плечо кпереди от средней оси тела на три недели. Затем приступают к реабилитационной программе, оставляя ночную фиксацию в повязке типа плащевидной. В результате полная функция сустава достигается редко, особенно страдают отведение и наружная ротация, но, тем не менее, в большинстве случаев больные получают заметное улучшение функции и обычно довольны результатами операции.

Техника операции по Толстых и Исманскому

Толстых А.Л. и Исманский С.Г. на основании опыта оперативного лечения 32 больных с застарелыми передними вывихами, предложили следующую технику операции:

• Делается изогнутый разрез, огибающий клювовидный отросток и переходящий на 1 см кнаружи от грудодельтовидного промежутка с расслоением волокон дельтовидной мышцы,
• Клювовидный отросток с мышцами остеотомируется на расстоянии 1,5 см от верхушки и смещается кнутри и вниз,
• Вскрывается суставная капсула по ходу влагалища сухожилия длинной головки бицепса,
• Полость сустава освобождается от рубцов,
• Ассистент умеренно ротирует плечо кнаружи,
• Сухожилие подлопаточной мышцы прошивается прочной нитью и отсекается от места прикрепления к малому бугорку,
• За головку заводятся элеваторы и ими головка приподнимается и вправляется вытяжением и ротационными движениями,
• Вправленное положение головки фиксируется трасартикулярно двумя спицами в положении отведения плеча на 30°,
• Отсеченная подлопаточная мышца фиксируется на свое место трансоссальными швами,
• Остеотомированный фрагмент «клюва» фиксируется либо винтом, либо чрескостным лавсановым швом.

Гипсовая повязка накладывается на следующий день поле операции. Спицы удаляются в день снятия кожных швов. Срок иммобилизации 3 недели.

Гемиартропластика

Гемиартропластика рекомендуется при застарелых вывихах со сроком более шести месяцев и величине дефекта головки, превышающей 40% суставной поверхности, при условии сохранности суставной поверхности лопатки. При отсутствии последнего условия показана тотальная артропластика (эндопротезирование) плечевого сустава.